前房型人工晶状体植入术

对于后囊膜破裂不足以支撑后房型人工晶状体的患眼，除了可以进行后房型人工晶状体固定术外，还可以植入前房型人工晶状体。前房型人工晶状体的显著优点是操作简单，但许多眼科医生对其仍心有余悸，因为其大泡性角膜病变、继发性青光眼的发生率高，虽然前房型人工晶状体的设计和材料已有很大改进，但有许多患眼仍不能摆脱这些厄运。目前，最常用的是弹性开放襻前房型人工晶状体，其襻为细小的“S”形，两个肩部支撑于房角。

（一）手术适应证与禁忌证

1．残存囊膜不足以支撑后房型人工晶状体且不宜行人工晶状体缝线固定术的患眼，如凝血功能障碍的患者、年老不能耐受长时间手术的患者、医疗单位缺乏缝线固定术的技术设备。

2．禁忌证。

（1）儿童或年轻患者。

（2）角膜内皮细胞数低于1 000个／mm2者。

（3）前房较浅者。

（4）房角异常者。

（二）术前准备

在行前房型人工晶状体植入术前，除要进行常规眼科检查和人工晶状体屈光度测量以外，还要先进行角膜内皮细胞检查、房角镜检查、前房深度测量以排除禁忌证。然后应进行角膜直径测量，用以确定所需人工晶状体长度，因为前房型人工晶状体襻的弹性是有限的，总长过短会导致人工晶状体偏位，过长会导致房角受损。角膜直径为水平方向角膜缘白界至对侧白界之间的距离（白－白距离），前房型人工晶状体总长一般使用以下公式计算：人工晶状体总长＝角膜横直径＋1mm。

（三）手术方法

1．麻醉 同白内障超声乳化摘除术。

2．做切口 切口长度根据人工晶状体光学部直径而定，通常是做相应长度的角膜缘切口；许多情况是在白内障手术中发生后囊膜破裂后，改为行前房型人工晶状体植入的，如果白内障切口为颞侧透明角膜切口，宜改在上方重新做角膜缘切口。

3．缩瞳 检查前房内有无玻璃体残留，有玻璃体残留者最好用玻璃体切割器切除干净。用缩瞳药（卡米可林或0．1%毛果芸香碱注射液）注入前房，并用冲洗针头整复瞳孔，将瞳孔尽量缩小。

4．虹膜周边切除 虹膜周边切除的作用是防止人工晶状体光学部造成瞳孔阻滞性青光眼，通常行1或2处虹膜周边切除。也可术前或术后进行激光虹膜周边切除。

5．植入人工晶状体 向前房内注入黏弹剂，从切口向前房内插入聚乙烯膜制成的导板，将导板的顶端插至对侧房角；用镊子夹住人工晶状体上襻，将人工晶状体顺着导板滑入前房，直至下襻接触对侧房角后抽出导板，此时应观察瞳孔是否为圆形，以便及时调整人工晶状体的位置；再将镊子夹住人工晶状体上襻的中点，用另一镊子将切口后唇掀起，轻轻将上襻送入上方房角。然后检查人工晶状体位置及瞳孔是否变形，若位置不正确，可用虹膜钩调整。

技术熟练者也可以不用导板，直接植入人工晶状体，植入的顺序和方法是一样的。

6．清除黏弹剂及关闭切口 同后房型人工晶状体植入术。

（四）常见并发症及处理

虽然随着前房型人工晶状体设计的改进，其术后并发症已逐渐减少，但仍须记住，其潜在并发症多于后房型人工晶状体植入术，人工晶状体的大小不适当在引起其术后并发症中起相当重要的作用。

1．术中并发症 较常遇到的为瞳孔变形和前房积血。瞳孔变形的主要原因多为前房内玻璃体处理不干净，或人工晶状体襻拉住虹膜周边部所致。术中充分切除前房内的玻璃体、充分缩瞳，有利于防止瞳孔变形。

2．术后并发症 这是限制前房型人工晶状体广泛应用的主要原因，虽然前房型人工晶状体已有很大改进，但与并发症极少的后房型人工晶状体相比，还是有天壤之别。

（1）大泡性角膜病变：这发生于术后数年，许多患者已经忘记了随访，但逐渐出现间断的眼红、眼痛伴有视力下降，复查时发现有角膜上皮水肿，有少许水泡形成，内皮细胞计数明显减少；如果复查不及时，角膜出现较多大泡样改变，基质水肿、后弹力层出现皱褶，内皮细胞功能彻底失代偿。

可能的原因非常多。①间歇接触综合征：由于前房型人工晶状体总长过短或植入位置不正确，使人工晶状体在前房内发生移动，襻与周边部角膜、虹膜、房角接触；人工晶状体光学部边缘过厚，前房过浅，加上患者用手揉擦眼睛等原因，人工晶状体光学面经常与中周部角膜内皮接触。这种接触常导致相应部位的角膜内皮细胞慢性进行性损伤，反复性虹膜炎及黄斑囊样水肿。②炎症反应：由于人工晶状体襻或光学部与色素膜之间的摩擦导致慢性葡萄膜炎（色素膜炎），损伤角膜内皮。

为了防止角膜内皮细胞功能失代偿的发生，必须及早取出前房型人工晶状体。若已合并角膜内皮细胞功能失代偿，必须联合施行穿透性角膜移植术。

（2）继发性青光眼：前房型人工晶状体引起的青光眼主要是由于以下几方面原因造成的。①前房角损伤：房角支撑型人工晶状体的襻直接压迫房角组织，如果襻过长，将对房角产生更大的压力；或襻较硬或较粗糙，直接损伤房角；人工晶状体襻牵拉虹膜，导致虹膜根部与房角或角膜组织发生粘连，导致房角关闭。预防方法应该选择尺寸合适的人工晶状体，术前充分缩瞳，操作要轻巧。②瞳孔阻滞：它与急性闭角型青光眼的发病机制是相同的，所不同的只是，前者为人工晶状体导致的而后者为自然晶状体导致的。预防方法是周边虹膜切除术。③黏弹剂残留：由于植入前房型人工晶状体后，前房较浅，虹膜易脱出，一些黏弹剂又位于人工晶状体后方不易吸除。处理方法与后房型人工晶状体植入术后黏弹剂残留相同。

（3）其他并发症：人工晶状体脱位、葡萄膜炎－青光眼－前房积血综合征（UGH综合征）等。

（冯　波　贺雅琳　周　晖）

参考文献

1 李绍珍主编．眼科手术学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997

2 何守志．超声乳化白内障手术学．北京：中国医药科技出版社，2000

3 林振德，李绍珍主编．小切口白内障手术．北京：人民卫生出版社，2002

4 邹玉平．白内障手术实用手册．北京：科学出版社，2003