肌肉拉伤与挫伤

一、肌肉拉伤

（一）发病机制与病理

1．发病机制　肌肉拉伤是肌肉主动收缩所产生的张力、重力或对抗所引起的肌肉过度牵伸所致。这是一种作用于肌肉的间接损伤，在运动员中很常见，有时称为肌肉劳损、撕裂或肌肉断裂。这种损伤好发于跨越两个关节、尤以发生在Ⅱ型纤维比例更高的肌肉。损伤常包括一个偏心性收缩，这样就牵伸肌肉肌腱的主动与被动部分。虽然这种损伤很常见，但临床或基础研究报道少见，病理分析可以指导这类损伤的康复，尤其对儿童与青少年损伤者。

2．病理变化　损伤的即刻是炎性反应，水肿多于出血，严重的肌肉撕裂则产生出血，有时还有皮下淤血与出血，CT检查肌肉拉伤的主要反应是水肿与炎症。出血常自肌肉进入筋膜间隙或进入皮下。兔的肌肉损伤实验显现，肌纤维的断裂多位于肌肉与肌腱的连接处。组织学检查断裂的改变不在远端，一般不超过肌肉纤维的中段，在急性期，肌纤维膜下纤维断裂处有出血现象，然后有血肿，周围肌纤维间有明显水肿，24h后断裂处肌纤维出现坏死、炎症，有巨细胞浸润，在伤后第2日加重，48h后炎性细胞增生，同时出现成纤维细胞并渐增多，以后出现新生的毛细血管与肉芽组织形成，在7～11d水肿与炎症反应逐渐被吸收，以后肌肉出现再生，即纤维化与肌管形成。

（二）临床表现与分度

Ⅰ度　仅有少数肌肉纤维挤压或撕裂，而其周围的筋膜完好无损，纤维的断裂只在显微镜下能见到，该肌肉在抗力下测试有疼痛与局部压痛，在开始24h内可能测得轻度肿胀与皮下淤血。

Ⅱ度　有较多数量的肌纤维断裂，筋膜可能亦有撕裂，肌与肌腱连接处有部分断裂，运动员可能感到“啪”一下拉断的感觉，常可摸到肌与肌腱连接处略有缺失与下陷。

Ⅲ度　肌肉完全断裂，受伤时有剧痛，并摸到明显的缺失，拉伤的肌肉功能丧失。

（三）治疗

医师应熟悉拉伤肌肉的生理解剖、病理改变以及拉伤的分级和愈合过程。

拉伤后最初的数小时，应常规采用冰敷与弹力绷带压迫包扎以控制水肿与出血。应用非甾体类抗炎药可缓解炎性反应与疼痛，口服皮质激素亦可控制炎症，但其短期应用对青少年产生的副作用有待进一步研究，所以不宜作为首选。在开始的一两天为了适应与保护局部，可能有一定的制动指征，但不可长期制动。有制动指征时，应将肢体固定于肌肉牵伸的位置，然而一般肌肉损伤后应尽早开始适度的被动活动，随后进行有控制的主动牵引活动。

一级损伤在伤后30min至1h即应采用冰敷与加压包扎，口服非甾体类抗炎药物5～7d，可适当加用保护性包扎。第2d即可开始作控制活动度的主动牵引。首先控制在不痛的被动活动。以后每日增加一定活动度操练，包括水中行走，骑固定自行车，直至肌肉收缩不再疼痛。

二级损伤至少需冰敷1h与加压包扎。对严重损伤以口服皮质激素并递减剂量。开始即在可耐受程度下活动与牵伸，在无痛情况下做温和的主动活动。同样，恢复运动前应先行强度训练测试。

三级损伤有的需行肌腱与骨或肌腱与肌腱行手术整复，如胸肌全撕裂。同样，儿童的撕脱性骨折也应手术。有的肌肉拉伤后，若同组肌群能代偿性肥大、补偿缺失的功能，则不需手术修补。

（四）常见的几种肌肉拉伤

1．股四头肌　股直肌是四头肌中惟一跨越两个关节的肌肉，是四头肌中常拉伤者，常在跳跃或劲踢时，因突然偏心收缩而引起拉伤。运动员可感到大腿前部有撕裂，并发现局部肿胀与压痛。应检查损伤的程度。完全断裂好发于远侧肌肉肌腱连接处，临床上肌肉收缩时大腿近侧会形成一个凸起。即使肌肉完全断裂，也应鼓励早期活动，并应用抗炎药物控制疼痛与炎症，很少有手术指征，因其他三个头可以代偿缺失的功能。对肌肉部分撕裂，重在预防再度损伤和因伤后肌力减退而致的完全断裂。以后行有计划的康复训练，应早期行被动与主动运动及牵引，包括增量行走，水池中奔跑与突进（慢跑）。偏心强力训练效果亦好，开始时用较高的功能速度（每秒300°），以后逐渐减速，需更大的扭力（每秒60°）。

2．腘绳肌　亦是跨两个关节。当短跑与劲踢时，小腿于减速时易发生偏心拉伤。这是短跑、足球运动员与关节较紧张者最危险的拉伤。三条腘绳肌均有可能损伤，其中以股二头肌常见。偶见全断者。腘绳肌拉伤的愈合较慢。治疗的目标是在最短的时间内使运动员归队，建立残余肌肉间肌力新的平衡，避免加重损伤，要在理疗师与体疗师密切观察下进行。早期治疗包括冰敷、加压包扎与抗炎药物应用。作耐受的负重锻炼，一般应避免肢体固定。如果可能，应用电刺激与静态牵引做活动度恢复。应用慢跑、池中跑与骑固定自行车早期功能锻炼。强度训练应包括：俯卧位膝关节伸屈作抵抗负荷运动，或向后跑练习。

3．腓肠肌　拉伤或断裂多发生于内侧头，后下侧应排除跟腱断裂。儿童中很少见。急性期冰敷、压力绷带等处理。早期垫高鞋跟比较舒服。

4．内收肌群　治疗前排除其他腹股痛，包括耻骨炎、脊椎畸形根性痛、髋关节病变、疝气和生殖泌尿感染。治疗原则同其他部位拉伤。

5．肩袖　肩袖拉伤在青年运动员较少，而以肩脱位较常见。如有持续肩痛，则常为肩关节松弛或不稳定所致。从事投掷运动的青少年运动员，则易发生反复发作的肩袖拉伤，尤以冈上肌多见。临床症状颇似肩峰下嵌压症或滑囊炎。这些症状在儿童中罕见。阻力下内旋前屈肩关节可检得疼痛，肩外旋常明显减弱，运动员常把过头投掷改为侧向投掷以减轻肩袖负担。治疗期应停止投掷，应用非甾体类药物直至疼痛消失，以后进行肩袖的强度训练，包括抗力外旋操练、持重、重力滑轮与拉弹簧。

6．腰部椎旁肌　腰肌拉伤在成年人中颇常见，在儿童中很少，儿童腰痛首先应考虑脊椎畸形。脊柱过度前突性下脊痛，可能在青春生长发育期中发生，且伴有屈髋肌过度紧张。腰背肌由于姿态或拉伤引起疼痛的治疗，以休息为主，并根据需要牵引过于紧张的腹部肌肉和腘绳肌与屈髋肌。

7．锻炼引起的肌肉酸痛　锻炼引起的肌肉酸痛是急性炎性反应。动物实验发现，应用非甾体抗炎药物是有效的。这类肌肉酸痛很常见，但并非是肌肉长时间有害的效应。不少人认为有效的强度训练应达到或接近出现酸痛反应。

（五）预防

在成人中，经过全身规定的训练程序对预防肌肉损伤有一定效果。然而究竟哪一部分有效还需进一步研究。在儿童中，规定训练的效果尚有争论。

肌肉拉伤的预防主要是进行科学的准备活动与伸展。在比赛或运动前应牵伸各组大肌肉群。肌肉牵伸最常做的是静态牵伸与改良本体感受的神经肌肉促进。

二、肌肉挫伤

（一）发病机制与病理

肌肉挫伤是儿童接触运动尤以足球、橄榄球中最常见的损伤。伤后引起疼痛和暂时性功能丧失，需要较长时间康复治疗，典型挫伤发生于下肢，最常见的是股四头肌与胫前肌。

挫伤的病理变化与肌肉拉伤不同，如Jarvinen和Sorvari对鼠的腓肠肌行有控制的挫伤发现，早期组织变化为血肿形成与炎性反应，以后由致密结缔组织的瘢痕代替血肿，瘢痕中没有肌纤维再生，其修复形成与肌肉裂伤相似。损伤后活动可以减少瘢痕形成并较快地恢复肌张力。Rothwell和Walton以羊做实验，来自大腿前方的钝性挫伤，可导致深部肌肉在靠近股骨处断裂，而浅层肌肉无明显损伤。有相当数量的动物在这种控制的损伤后1周出现骨膜增生和骨膜下骨质增生。

挫伤最严重的并发症是骨化性肌炎，其常见症状为局部疼痛与僵硬，有时可触及肿块。如病变靠近周围神经，偶尔可见神经性症状。一般不需特殊治疗，对于病史超过1年仍有疼痛或关节活动明显受阻者才考虑手术切除。

（二）治疗

1．在无痛范围内鼓励早期活动。

2．由于急性肌肉挫伤会发生血肿与炎性反应，所以其治疗应针对控制出血与减少伴随的后果。24h内应用冰敷和抗炎药物，禁止按摩。

3．这类损伤中蛋白质合成加快，尤以进行早期活动为显著，有可能预期完全恢复。运动员在恢复运动前应达到关节活动度与肌力的完全康复。但严重挫伤可能出现并发症，如骨化性肌炎。康复期自2d到6个月不等。

（三）预防

1．应用防护设备。

2．提高控制能力，正确监督，按裁判要求进行运动比赛。