神经卡压综合征

卡压性神经障碍是20世纪60年代初期Kopell明确提出的。周围神经通过关节附近狭小的解剖管道，由于关节和骨的增生变形，或者神经附近筋膜、腱膜、韧带、肌肉起始部的腱性

组织等使周围神经受到压迫、牵引、摩擦，导致局部神经障碍麻痹的症状，称神经卡压综合征。

一、发病机制与病理

全身很多部位都可以出现卡压性神经障碍。最近，脊柱椎间孔部神经根障碍、枕骨大孔和颈椎移行部脊髓的障碍也被认为应包含在卡压性神经损伤中。小儿期肘部外伤后肘部畸形所伴发的迟发性尺神经麻痹、肘部类风湿关节炎、腱鞘囊肿等原因所造成的尺神经沟内尺神经功能障碍也是肘部尺神经卡压综合征的病因。

局部神经功能障碍在病理上的改变有两方面：首先是神经血液循环的改变，其次是狭窄和机械性压迫，两者互为因果关系。在受损段神经内可以混合呈现神经功能失用，轴索变细和脱髓鞘改变，甚至出现轴索中断的表现。

二、临床表现

神经卡压性障碍常表现共同的特征性症状，而且限定在某末梢神经的支配区内，表现为该神经的皮肤支配区感觉改变，肌肉支配区肌肉的运动改变。

1．感觉障碍　大多数患者发病早期以局部麻木为主要症状，或者诉说局部感觉异常，也有少数患者表现为感觉过敏、烧灼感、蚁走感或感觉迟钝。

2．疼痛　自发疼痛和麻木同样是一种很重要的临床症状，过去曾一度把某神经支配区的疼痛作为本症的代名词。

3．运动障碍　运动神经纤维的障碍出现较迟、发展缓慢，表现为该神经支配肌肉的乏力感，肌张力和肌力低下，肌肉萎缩。

4．自主神经障碍　自主神经障碍表现为局部皮肤干燥，表皮脱落等，往往表现不明显。

5．卡压点和其他症状　在受到卡压的神经通路上仔细寻找，可以发现压痛点，轻轻叩打压痛点区域，可以致该神经支配区自觉症状加剧（Tinel’s sign），这个点称为卡压点。在腕关节掌屈试验（Phalen试验）和肘关节屈曲试验，都可以使自觉症状重现或加剧。这是卡压性神经障碍所具有的特征性表现。

卡压部使用局部麻醉药和曲安奈德注射，神经症状能得到一时缓解，这也是特征性的表现。

三、诊　　断

1．症状与体征　局部无明显的外伤史，四肢末端部分末梢神经感觉异常，特别是麻木和自发痛，有时该神经支配的肌肉肌力减低，轻度萎缩。但运动神经受损的症状常比感觉障碍发生得迟，在早期仅出现感觉障碍的患者卡压点的检查和叩打时出现向手指足趾末端放射痛和麻木加重。掌屈试验、肘屈曲试验阳性是本征诊断的有力证据。

Tinel’s征，神经干的轻叩，正常人群45%呈阳性。如果叩打时力量较大，阳性率还可能增高，因此要注意手法。

Phalen试验，腕关节最大掌屈位维持1min以内，正中神经支配区域出现感觉异常为阳性。这是比Tinel’s征在腕管综合征诊断中更有用的检查方法。

腕背伸时最大屈曲试验尺侧一指半的感觉异常，是肘管综合征很有价值的检查。

2．辅助检查　在临床表现不典型、诊断比较困难的患者中应做电生理学的神经传导速度测定。

（1）神经传导速度测定法：感觉神经传导速度SCV是β有髓纤维的感觉神经诱发的活动电位。运动神经传导速度（MCV）是运动神经纤维从其支配肌导出的混合性肌活动电位。Hori认为，上肢MCV正常范围为（60±15）m／s，下肢MCV为（45±10）m／s；上肢的SCV为45～75m／s，终末潜时大约在4．5ms以内传导速度低于正常值，潜时比健侧延长1ms，振幅缩小1／4即被认为是异常表现的指标。

（2）止血带试验：在上肢近端上一止血带，充气压力定在收缩压和舒张压之间。1～2min后，神经功能障碍区域中痛觉和感觉异常加重，为阳性。

（3）局部麻醉剂和steroid局部注射：卡压点以局麻药和steroid局部注射后症状可以得到暂时缓解，这是简单而又肯定的诊断方法之一。

3．鉴别诊断　上肢神经功能障碍需和颈部神经功能障碍、胸廓出口综合征、神经性肌萎缩、多发性神经炎相鉴别。下肢神经功能障碍应和腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、糖尿病性神经变性等疾病相区别。

四、常见的神经卡压综合征

（一）双卡综合征

在神经干或根上发生了卡压性障碍后，在该神经干的其他部位可出现另一个障碍，即出现双卡压性神经障碍，称双卡综合征。

治疗：制动、局部封闭有一定效果，但大多数学者倾向早期手术（神经松解术）。手术的目的第一是探查压迫的原因；第二是解除压迫因素；第三是神经剥离减压。

（二）腕管综合征

腕管综合征（CTS）是卡压性神经障碍中最常见的疾患。其发生与正中神经在狭窄的腕管受到压迫有关。

1．病因

（1）腕管内内容物增加：①全身激素改变（妊娠、分娩、更年期比较常见）。②腱鞘炎、非特异性腱鞘炎和过度使用而产生的腱鞘炎。③特异性腱鞘炎、腱鞘结核、类风湿关节炎。④腱鞘囊肿、肿瘤。⑤人工透析、维生素B6缺乏和尿毒症性周围神经病变，动-静脉造口后血流动力学改变，淀粉样变。⑥异常肌腱存在。⑦黏液性水肿。

（2）自体狭窄：①骨性管道退行性变。②骨病变、脱位、桡骨下端骨折后畸形愈合，月骨无菌性坏死、骨肿瘤。③先天性腕管狭窄。

（3）神经本身易感性增加：①糖尿病。②妊娠、分娩、更年期。③双卡综合征合并TOS、旋前圆肌综合征等。

2．治疗

（1）单纯CTS且无鱼际萎缩者可先行非手术治疗：①制动。②药物：消炎药、利尿药、复合维生素B等。③理疗：患肢上举维持10s，重复多次；伴双卡征者作颈椎牵引。④局部封闭：早期局部封闭约85%有效，避免直接注射于神经干内，不然可复发。⑤治疗全身性疾病。

（2）手术治疗：非手术治疗3个月无效者可手术，包括屈肌支持带切断、肿瘤切除、骨病变治疗，特异性腱鞘炎的滑膜切除等。术后，腕轻度背伸位前臂石膏托固定10～14d，同时作屈伸肘部和肩部运动。术后感觉异常和疼痛应立即解除，感觉迟钝需数月才能逐渐恢复正常。鱼际萎缩明显者，建议用掌长肌转位，加强拇对掌功能。

（三）腕尺管综合征

1．病因

（1）囊肿：占绝大多数。

（2）肿瘤：脂肪瘤、神经鞘瘤。

（3）慢性积累性劳损。

（4）伴行尺动脉疾患。

（5）外伤后三角骨及第4、5掌骨基底部骨折、脱位，烧灼后瘢痕挛缩。

（6）先天异常。

（7）类风湿关节炎。

2．治疗　原则上手术治疗。尺管开放，切断小指短屈肌腱弓可有效减压。囊肿、滑膜等病变，切除异常的肌、纤维弓，骨棘咬除，结扎血管瘤，必要时静脉移植，神经外膜松解。

（四）肘管综合征

1．病因

（1）尺侧腕屈肌两头腱膜弓增厚，尤其在屈肘时和肘部畸形时。

（2）外伤、骨折、骨痂增生、关节囊增厚。

（3）肘外翻畸形时尺神经沟内滑脱，屈肘时尺神经向前，伸肘时向后，反复摩擦。

（4）肱三头肌内侧头过度肥大，囊肿、脂肪瘤、滑车上的肘肌。

（5）肘部关节病变，退行性关节炎，风湿、类风湿、结核性滑膜炎等。

2．治疗　大多采用手术治疗。手术方法有：单纯肘管切开术、内上髁切除术、神经前置术。

（五）跖管综合征

1．病因　长时间跑步、腱鞘囊肿、神经鞘瘤、脂肪瘤均可引发距小腿关节部外伤。

2．治疗　弹力袜、护踝和局部封闭可改善症状，经非手术治疗4～6周无效者应早期手术。取内踝后方弧形切口，起自胫骨内侧缘后面1cm，经内踝后面至足跖面，7～10cm长，切口下缘超过展肌内上缘至少1cm以上，为防止术后肌腱脱位，应在屈肌支持带的偏后侧将其完全切断，沿胫后血管神经束向远端探查，血管神经周边有较多的脂肪组织，应避免损伤神经分支，足底内侧神经应追踪至距舟关节深面，长屈肌腱腱鞘伴行进入足底为止，跖外侧神经应将展肌纤维弓完全切断松解并进入该肌深面。

术后固定3周，症状在术后24h大部或完全消失，但感觉障碍可延至3～4个月逐渐改善。从临床效果来看，神经障碍常不会全部消失。

（六）跖趾神经瘤

1．病因　当足在站立、行走、跳跃时，足的横弓松弛与紧张交替发生。由于足底内侧神经被趾短屈肌所固定，使趾底总神经在深横韧带下受到牵扯、摩擦，神经逐渐出现瘤性变化，最易受累的部位是第3、4趾之间。中年女性好发。

2．治疗　穿宽松软底鞋，局部封闭等非手术治疗。无效者采用手术治疗。皮肤切口位于足背，术中切断深横韧带，如有明显神经瘤，可距瘤远近两端各5mm外切除瘤体，如无明显神经瘤，应在分支部近端2cm，远端1cm切除神经。术后80%患者症状可全部消失，但有10%患者无效，仍遗留麻木感、疼痛症状。神经瘤切除后再次复发的原因是瘢痕粘连和近侧残端出现新的神经瘤。

（吴海星　王　莹　吴雨霞　解建民）