中风的危险因素

中风是一种多危险因素疾病，各种危险因素间既相互独立，彼此间又有协同作用，控制危险因素对于有效防治中风有重要意义。1966年，专注于中风研究的普林斯顿会议首先提出并于1971年证实高血压、心脏病、糖尿病是中风的高度危险因素，血浆高胆固醇、吸烟是可能危险因素。现在研究已经证实，除了高血压、糖尿病以外，心脏病、短暂性脑缺血发作、高脂血症、吸烟与酗酒、口服避孕药等都是中风的危险因素，有的是单危险因素，但更多的是联合在一起造成危害。

（一）高血压

高血压是中风最重要的独立危险因素，也是各种类型中风共同的危险因素。血压越高，患中风的危险性越大。但高血压对脑出血的作用大于脑梗死。中风的危险性与收缩压、舒张压间有独立的相关性。持续的高血压使脑动脉发生动脉粥样硬化，血管痉挛、扭曲，管腔狭窄，造成血栓形成，发生缺血性卒中；高血压也能引起脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明样变性，形成微动脉瘤，当血压突然升高时，血流自管壁渗出或动脉瘤的直接破裂形成脑出血。随着研究的深入，人们已经认识到，血压水平与心脑血管疾病的危险度呈连续相关，不同血压值均与心脑血管疾病的危险性相关联，包括正常水平血压与正常高限血压。这意味着，即使处于正常高限状态也不是安全的。血压对脑卒中的作用是连续的，逐级上升的，没有明显的阈值。

（二）心脏病

各种原因所致的心脏损害是脑卒中公认的危险因素，除了年龄与高血压外，心脏病是公认的脑卒中第三位危险因素。在任何血压水平上，有心脏病的人患中风的危险都要增加。心房颤动（房颤）是急性缺血性脑卒中的独立危险因素，心脏病尤其是风湿性心脏病，以及伴发房颤等心律失常的冠心病与脑栓塞的关系密切。心房颤动时，心房血液淤滞，心内膜损伤，血液呈高凝状态，容易造成血栓栓塞。血栓形成于左心耳较多，脱落的血栓多流向体循环，造成缺血性脑卒中。一般房颤持续时间与其危险性无关，既使是间歇期的房颤也可能有巨大危险，因此房颤患者一生中都伴随着中风发生的可能。口服抗凝药可以大大降低房颤患者的中风危险性。国外研究显示，华法林抗凝治疗可使房颤患者脑卒中的发生率降低68%，总死亡率降低3%。阿司匹林的预防效果尚不肯定，有研究显示也可以使原有危险性降低20%～30%。风湿性二尖瓣狭窄是与栓塞密切相关的瓣膜功能异常，此外，还有二尖瓣反流、瓣膜脱垂及人工瓣膜置换、瓣膜修补术后，这些都增加了血栓形成的概率，从而增加了中风的危险性。

（三）糖尿病

脑卒中是糖尿病的三大并发症之一，伴有糖尿病的患者对中风的易感性更高，且发生中风后脑损害更为严重，预后更差、复发率高、死亡率高，这可能与糖尿病患者多伴有高血压、心脏病、动脉粥样硬化等其他疾病有关。胰岛素抵抗是糖尿病发病机制之一，近年来胰岛素抵抗与脑卒中的相关性研究成为新的热点。胰岛素抵抗能够加速高血压、高血脂、高血糖的发展速度，后者又能够加重胰岛素抵抗的程度，结果形成恶性循环，胰岛素抵抗成为上述代谢异常的中心环节，使多种代谢异常聚于一体，相互影响加重对血管的损害，最终导致发生中风的危险性大大增加。

（四）高脂血症

高脂血症与中风是否具有相关性一直存在争议。目前的观点是胆固醇（TC）水平增高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）增高与高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）降低，使中风的危险性增加。多项临床试验也表明，他汀类药物能够降低缺血性卒中的发生与中风的复发率。MRFIT的研究显示，总胆固醇与脑卒中危险性呈U形相关，与缺血性脑卒中呈正相关，与出血性脑卒中呈负相关。高三酰甘油血症与脑卒中的关系尚未得到定论。血浆低密度脂蛋白（LDL）能够引起细胞功能紊乱和增生反应，促进动脉粥样硬化形成，因此LDL的含量升高是动脉粥样硬化的重要危险因素。氧化型LDL是导致动脉粥样硬化的主要因素，使动脉粥样硬化损伤处的单核巨噬细胞增加，使内皮细胞功能紊乱，并抑制LDL受体调节血脂的功能。脂蛋白a［Lp（a）］在血浆中的浓度与动脉粥样硬化的危险性呈正相关，被认为是动脉粥样硬化的独立危险因素。

（五）炎症

炎症是动脉粥样硬化的发生机制之一。机体在感染与应激状态下产生急性炎症反应，炎症反应能够促进动脉粥样硬化病变，削弱斑块的稳定性，使斑块容易脱落或破裂，导致栓塞或出血。炎症反应还能促进斑块帽的形成，从而引起或加重急性血管闭塞，导致缺血性卒中。炎症反应中的细胞因子能够诱导代谢紊乱和胰岛素抵抗，损害血管内皮，并能通过诱导核因子、黏附因子等的释放，加速动脉粥样硬化与血栓的形成，其中C反应蛋白（CRP）是炎症的重要标志物，它与脑卒中的发生与预后均有关系，是中风后存活的一项独立预测指标。

（六）短暂性脑缺血性发作

短暂性脑缺血性发作（TIA）常常提示潜在的脑卒中危险，曾发生TIA者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高6倍以上。最近的Stroke报道，TIA能使卒中及其死亡与残疾的风险明显增高，因此必须引起足够的重视和警惕。德国的一项研究发现，发病3h内到达医院就诊的TIA患者中，住院期间8%的TIA患者发生继发性中风。Daffertshofe认为，TIA患者与卒中患者同样需要进行紧急评估，两者的诊断方法相同，治疗手段有差异，TIA一般不需要溶栓治疗。

（七）同型半胱氨酸

第十一届欧洲卒中会议重点强调同型半胱氨酸（Hcy）是缺血性脑卒中的危险因素，多数研究者认为Hcy水平的增高与年轻人的脑卒中相关，特别是与闭塞性颈动脉粥样硬化关系更密切。Hcy易与LDL形成复合物，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，导致动脉壁粥样斑块形成；Hcy增高能够削弱血管内皮NO的生物活性，损害NO介导的血管舒张功能，导致血液中脂质过氧化物增多，加速动脉粥样硬化斑块的形成；Hcy还能破坏机体凝血与纤溶之间的平衡，促使血小板凝聚和黏附性增加，聚集于内皮细胞受损处，从而导致动脉粥样硬化、高血压的发生以及血栓形成。

（八）吸烟及酗酒

现已证实，吸烟是缺血性脑卒中的独立危险因素之一，与脑出血的关联似乎不大，吸烟越多，发生脑梗死的危险性也越大。长期吸烟或大量吸烟，甚至被动吸烟能够降低脑血管舒缩功能，加重动脉粥样硬化的发展，从而增加脑卒中的危险。伴有高血压、糖尿病的患者，吸烟增加脑卒中危险性的趋势将更加明显。吸烟与高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等因素具有协同作用。欧美流行病学研究显示，戒烟后脑卒中的发病危险性迅速降低，5年后达到与不吸烟者相同的水平。

少量饮酒并不增加卒中的危险性，长期饮酒会增加脑卒中尤其是脑出血的危险性，饮酒与出血性卒中呈量效关系；长期或大量饮酒也使卒中发病年龄趋向于年轻化。乙醇可以使血凝纤溶系统倾向于出血，所以饮酒是脑出血的危险因子，但少量或中量饮酒对脑梗死有预防作用，但大量饮酒能够诱发栓塞，加重高血压与糖耐量异常，减少血流量，抵消乙醇对脑梗死的预防作用。

（九）无症状性颈动脉杂音

颈部闻及血管杂音，提示有颈动脉狭窄或动脉壁粥样斑块形成，可增加脑卒中的危险性。临床所见脑卒中患者中，有1%～2%的患者可于颈动脉处闻及杂音。因此无症状性颈动脉杂音也是脑卒中的危险因素。无症状性颈动脉狭窄是一种常见病，狭窄＞60%者的卒中危险性大约每年2%，同侧卒中的危险性随着狭窄程度、斑块进展、斑块溃疡和（或）对侧有无狭窄或闭塞而增高。

（十）口服避孕药

主要指高雌激素口服避孕药，它们能够造成体内外源性雌激素水平增高。雌激素含量越高，脑卒中危险性越高。避孕药能使血液凝固性增高，血流缓慢，其中的雌激素使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原、纤维蛋白原等增加，全血黏度增加，最终导致血栓形成。一些研究显示这类避孕药使年轻女性的脑卒中发病“相对增加”，尤其是合并其他危险因素的妇女。

（十一）年龄和性别

从性别来看，男性的发病率高于女性，这可能与男性不良的饮食、生活习惯（如吸烟、饮酒等）和精神紧张有关。女性绝经前的雌激素对血管可能有一定的保护作用。从年龄来看，65～75岁为高发年龄段，但60～65岁有20.45%的发病率，表明在进入老年初期脑卒中仍然为常见病和多发病，应积极做好一级预防工作。年龄是自发性脑出血的最主要危险因素，随着年龄的增大，脑出血事件发生率也增加。目前脑卒中急性期患者的发病年龄正呈现日趋年轻化的趋势。

（十二）肥胖

对肥胖与脑卒中的关系，目前看法尚不统一。日本、印度与大洋洲的研究，包括我国城乡的研究，均显示肥胖并不增加脑卒中的危险。北美与欧洲的资料，多数也没有充分的证据表明肥胖与脑卒中的关系。肥胖与脑卒中的关系不像与高血压、心脏病的关系那样明显，但可以通过其他因素间接影响卒中的发生，因为体重超过标准值20%以上者患高血压、糖尿病和冠心病的危险性都明显增加，而后者是脑卒中的危险因素，因此，肥胖与脑卒中也有间接的联系。国外也有研究显示，肥胖与脑梗死之间存在独立的关系，随着体重指数（BMI）的增加，脑梗死的发病危险性也成比例增加。