心肌细胞具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性。在正常情况下,心房的自律性冲动来自窦房结,依次经心房、房室结、房室束及心室内传导纤维,最后传至心室肌,引起心脏节律性收缩。在病理状态或某些药物作用下,冲动形成或传导障碍,使心脏搏动偏离正常节律而产生心律失常。心律失常分为快速型和缓慢型两类,前者包括窦性心动过速、室性或室上性心动过速、期前收缩、房颤、房扑、室颤等。后者包括窦性心动过缓、传导阻滞等。抗心律失常药也可粗分为治疗快速心律失常药和治疗缓慢心律失常药两大类。通常所说的抗心律失常药主要指治疗快速心律失常药,本类药又可分为以下四类。
Ⅰ类:为膜稳定药,阻滞钠通道,抑制Na+内流,抑制0相除极,减低0相上升速度,延缓复极过程。本类药物按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响,再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc三个亚类。
Ⅰa类:对减低0相上升速度和复极过程抑制都较强的药物,有奎尼丁、普鲁卡因胺等,用于房颤、房扑,对室性或室上性心律失常均有效。
Ⅰb类:对减低0相上升速度和复极过程抑制都较弱的药物,有利多卡因、美西律等,用于室性心律失常。
Ⅰc类:高度抑制0相上升速度,轻度延长复极时间的药物,有普罗帕酮、氟卡尼等,对室性、室上性心律失常均有效。
对于自律性过低所引起的心动过缓型心律失常则应采用肾上腺素或阿托品类药物。
Ⅱ类:为β受体阻滞药,用于交感神经兴奋或儿茶酚胺增加所引起的心律失常,其药物如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
Ⅲ类:为延长动作电位时程和不应期的药物,如胺碘酮、溴苄胺等。
Ⅳ类:为钙拮抗药,阻止Ca2+内流,因而抑制窦房结和房室结的自律性,减低0相上升速度,减慢传导,用于治疗室上性快速心律失常。其药物如维拉帕米、地尔硫等。
171.利多卡因 Lidocaine
【药理作用】 属于Ⅰb类抗心律失常药,主要作用于心肌传导纤维和心室肌,抑制Na+内流而降低心肌自律性,促进心肌细胞内K+外流而引起超极化,减低心肌传导纤维和心室肌的自律性和兴奋性,明显缩短动作电位时程,相对延长有效不应期及相对不应期,降低心肌兴奋性,减慢传导速度,提高室颤阈值。
【用途】 用于室性心律失常。
【制剂及规格】 注射液:5ml:50mg,5ml:100mg,10ml:200mg,20ml:400mg。
【用法及用量】 静脉注射,按体重1~1.5mg/kg(一般用50~100mg)作为首次负荷量,必要时每5分钟后再重复注射1~2次,1小时内最大量不超过300mg。静脉滴注,用5%~10%葡萄糖注射液配成1~4mg/ml药液滴注,或用输液泵给药。用负荷量后,可按每分钟1~4mg速度静脉滴注维持,或每分钟按体重0.015~0.03mg/kg速度静脉滴注。
【不良反应】 常见不良反应有头晕、嗜睡、欣快、恶心、呕吐、吞咽困难、烦躁不安等。剂量过大可引起惊厥和心搏骤停。过敏反应有红斑﹑皮疹及血管神经性水肿等,应停药。
【注意事项】 ①对其他胺类局麻药过敏者,可能对本品也过敏。②孕妇使用要权衡利弊,有报道母亲用药后可导致胎儿心动过缓或过速,亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症。③老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量,>70岁者剂量应减半。④严重房室传导阻滞、室内传导阻滞者禁用,严重窦房结功能障碍及对本品过敏者禁用。⑤与奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、美西律或妥卡胺合用时,本品毒性增加,甚至引起窦性停搏。
172.美西律(慢心律、脉律定) Mexiletine
【药理作用】 属于Ⅰb类抗心律失常药,作用与利多卡因相近似,能抑制心肌传导纤维的自律性,相对延长有效不应期,降低兴奋性。对心肌的抑制作用较小。
【用途】 口服适用于慢性室性心律失常,包括室性期前收缩及室性心动过速;静脉注射适用于急性室性心律失常。
【制剂及规格】 片剂,50mg,100mg。注射液,2ml:50mg,2ml:100mg。
【用法及用量】 口服,首次200~300mg,必要时2小时后再服100~200mg。一般维持量为每日400~800mg,分2~3次服。静脉注射,首次负荷量为100~200mg,10~15分钟内注入,然后以每分钟1~1.5mg静脉滴注维持。或首次负荷量后,按体重1~1.5mg/kg静脉滴注3小时,再减为每分钟0.5~1mg维持。
【不良反应】 可有恶心、呕吐、嗜睡、心动过缓、低血压、震颤、头痛、头晕等;过敏反应有皮疹;极个别有白细胞和血小板减少。
【注意事项】 ①室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、严重肝肾功能障碍、低血压、严重充血性心力衰竭、癫患者慎用。②孕妇及哺乳期妇女使用要权衡利弊。③换用其他抗心律失常药物前,应停药至少一个半衰期。
173.普罗帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone
【药理作用】 属于Ⅰc类抗心律失常药,抑制钠离子内流,治疗剂量可明显减少心肌的自发兴奋性,延长心房及房室结的有效不应期,提高心肌细胞阈电位。此外,本品还有轻度β受体阻滞作用及微弱的钙拮抗作用。
【用途】 用于预防和治疗室性或室上性心动过速、预激综合征伴室上性心动过速、心房扑动或房颤。
【制剂及规格】 片(胶囊)剂,50mg,100mg,150mg。注射液,5ml:17.5mg,10ml:35mg,20ml:70mg。
【用法及用量】 口服,①成人常用量为每次100~200mg,每6~8小时1次;②小儿常用量为按体重每次5~7mg/kg,每日3次,起效后用量减半,以维持疗效。静脉注射,①成人常用量为按体重首次1~1.5mg/kg,静脉注射,时间5分钟以上,必要时15分钟后可重复1次,静脉注射以后继以每分钟0.5~1mg速度静脉滴注维持;②小儿常用量为按体重首次1mg/kg,静脉注射,时间5分钟以上,必要时20分钟后可重复1次。
【不良反应】 与剂量相关。可发生心动过缓、房室传导阻滞和室内阻滞、低血压,胃肠道反应有恶心、呕吐、便秘等,也可出现口干及舌唇麻木,早期可有头痛、头晕、目眩,个别患者有转氨酶升高。
【注意事项】 ①心肌严重损害者、严重心动过缓、肝肾功能障碍、明显低血压患者慎用;②窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞﹑双束支传导阻滞、心源性休克患者禁用;③出现窦房性或房室性传导高度阻滞时,可静脉注射乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素等解救;④换用其他抗心律失常药前,应先停用本品1日;⑤降压药可使本品降压效应增强;与华法林合用时可增加华法林血药浓度和延长凝血酶原时间。
174.胺碘酮(乙胺碘呋酮,安律酮,可达龙) Amiodarone
【药理作用】 属Ⅲ类抗心律失常药,能延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期,并减慢传导。
【用途】 用于室性和室上性心动过速和期前收缩、阵发性心房扑动和颤动、预激综合征等。也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常。
【制剂及规格】 片剂,0.2g。胶囊剂,0.1g,0.2g。注射液,3ml:150mg。
【用法及用量】 口服,每次0.1~0.2g,每日1~4次。或开始每次0.2g,每日3次,饭后服;3日后改用维持量,每次0.2g,每日1~2次。静脉注射:负荷量按体重3mg/kg,静脉注射,然后以1~1.5mg/min静脉滴注维持,6小时后减至0.5~1mg/min,每日总量1 200mg,以后逐渐减量,静脉滴注最好不要超过3~4日。静脉滴注液配制:每300mg加入氯化钠注射液250ml中稀释。
【不良反应】 主要有胃肠道反应(食欲缺乏、恶心、腹胀、便秘等)及角膜色素沉着,偶见皮疹及皮肤色素沉着,停药后可自行消失。
【注意事项】 ①房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。②孕妇使用要权衡利弊,哺乳期妇女服用本品期间不宜哺乳。③本品半衰期长,故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。
175.索他洛尔(甲磺胺心定,心得怡,施泰可) Sotalol
【药理作用】 具有β受体阻滞作用,兼有Ⅲ类抗心律失常药物的作用。能延长动作电位时间,减慢窦性心率,延缓房室结传导,使心房、心室肌及传导系统不应期延长。
【用途】 用于各种危及生命的室性快速型心律失常,如持续性室性心动过速。因有促心律失常作用,一般不推荐用于非持续性室性心动过速和室上性心律失常。
【制剂及规格】 片剂,80mg,160mg,240mg。注射液,2ml:20mg。
【用法及用量】 成人常用量,口服,开始每次80mg,每日2次,根据反应情况,在2~3日内增加剂量至每次120~160mg,每日2次。静脉注射,按体重0.5~1.5mg/kg,稀释于5%葡萄糖注射液20ml内,10分钟内缓慢静脉注射,如有必要可在6小时后重复。
【不良反应】 最重要的不良反应是促心律失常作用,造成尖端扭转型室性心动过速和新的严重室性心律失常。还可有心动过缓、低血压、呼吸困难、心衰加重、乏力、头晕、胃肠道反应和皮疹等。
【注意事项】 ①肾功能不全者应延长给药间隔时间;②用洋地黄控制的心衰、低钾血症、低镁血症,Ⅰ度房室传导阻滞者应慎用。孕妇及哺乳期妇女慎用;③本品不可突然停药,应逐渐减量再停药;④与钙拮抗药合用时可加重传导障碍,进一步抑制心室功能,降低血压;⑤与儿茶酚胺类药(如利血平、胍乙啶)合用,可发生低血压和严重心动过缓;⑥本品可使血糖增高,须增加胰岛素和降糖药的用量。
176.莫雷西嗪(吗拉西嗪,莫里西嗪,乙吗噻嗪,安脉静) Moracizine
【药理作用】 属于Ⅰc类抗心律失常药,其作用与奎尼丁相似,但本品的毒性小,副作用轻微,耐受性好,宜于长期服用。能缩短动作电位时间和延长房室束和心肌传导纤维系统的相对不应期,降低除极最大上升速度,提高心室致颤阈和耐缺氧能力。本品治疗指数远比奎尼丁高,疗效优于奎尼丁和普鲁卡因胺,是一种有前途的抗心律失常药。
【用途】 用于治疗房性和室性期前收缩、阵发性心动过速、心房颤动或扑动。
【制剂及规格】 片剂,50mg,100mg,200mg。注射液,2ml:50mg。
【用法及用量】 口服,成人常用量,每次150~300mg,每8小时1次,极量为一日900mg。肌内注射或静脉注射,以本品50mg加于0.5%普鲁卡因注射液1~2ml中肌内注射,或加于10ml氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中,于2~5分钟内缓慢静脉注射,每日2次。
【不良反应】 有头晕、恶心、头痛、乏力、嗜睡、腹痛、消化不良、呕吐、出汗、感觉异常、口干、视物模糊,严重心律失常等。
【注意事项】 ①注意药物促心律失常作用与原有心律失常加重的鉴别。用药早期最好能进行监测。②严重传导阻滞、严重低血压、心源性休克及对本品过敏者禁用。③肝、肾功能不全,孕妇及哺乳期妇女(可通过乳汁排泄)慎用。儿童忌用。④有电解质紊乱者用药前应予纠正。⑤在用本品前应停用其他抗心律失常药1~2个半衰期。⑥西咪替丁可使本品血药浓度增高;本品可使茶碱类药物清除加快,半衰期缩短。
177.门冬氨酸钾镁(脉安定、潘南金、护天保) Potassium Magnesium Aspartate
【药理作用】 改善心肌收缩功能,改善心肌细胞的能量代谢,对洋地黄类中毒引起的心律失常有效。
【用途】 用于低血钾、低血镁症所致的期前收缩;阵发性心动过速、心绞痛、心力衰竭等。
【制剂及规格】 片剂,每片含门冬氨酸钾158mg,门冬氨酸镁140mg。注射液,10ml含门冬氨酸钾500mg,门冬氨酸镁500mg。
【用法及用量】 口服,成人常用量,每次2片,每日3次;预防用药,每次1片,每日3次,餐后服用。静脉滴注,每次10~20ml,加入5%或10%葡萄糖注射液500ml中缓慢滴注,每日1次。
【不良反应】 滴注过快会引起恶心、呕吐、颜面潮红、血管痛、血压下降等。
【注意事项】 ①高钾血症、高镁血症、严重肾功能衰竭、严重房室传导阻滞者禁用。②孕妇、哺乳期妇女及老年人慎用。活动性消化道溃疡者慎用。③本品不能肌内注射和静脉注射,经稀释后静脉滴注速度要慢。④除洋地黄中毒外,对其他房室传导阻滞者慎用。⑤用于治疗低血钾时,要注意监测血镁浓度。⑥本品能抑制四环素、铁盐、氟化钠的吸收。本品与保钾利尿药、血管紧张素转换酶抑制药配伍使用时,可能会发生高钾血症。
178.奎尼丁 Quinidine
【药理作用】 直接抑制心肌Na+内流,显著延长心肌不应期。抑制心肌自律性和传导性,从而有助于消除折返。降低心肌应激性,提高致颤阈。此外,还可抑制心肌细胞Ca2+内流和阻滞血管α受体,出现负性肌力作用和血管扩张,双重影响使血压明显降低。用药早期,其血药浓度低时,主要表现对自主神经的间接作用,即抗胆碱(阿托品样)作用;当血药浓度达稳态时,则直接作用占优势。
【用途】 用于房颤和房扑电转复前的准备和转为窦性心律后预防复发;减少或预防阵发性室上性心动过速和室性心动过速的复发。
【制剂及规格】 片剂,0.2g(硫酸盐)。
【用法及用量】 成人用前应先试服0.2g,观察有无过敏及特异质反应。成人常用量:每次0.2~0.3g,每日3~4次。房颤或房扑复律:第1日0.2g,每2小时1次,连续5次,如无不良反应,第2日增至每次0.3g,第3日每次0.4g,均为每2小时1次,连续5次。一日总量不宜超过2g。恢复窦性心律后,改为维持量,每日0.2~0.4g。若连服3~4日无效或有毒性反应者,应停药。
【不良反应】 ①恶心、腹泻、腹痛、呕吐及厌食、耳鸣、耳聋、视物模糊、精神错乱、谵妄等;②皮疹、发热、血小板减少、呼吸窘迫、抽搐;③心律失常加重,频发室性期前收缩,室性心动过速和室颤,扭转型室性心动过速,严重窦性心动过缓,窦房阻滞,甚至窦性停搏,传导阻滞加重;④心律转为正常后,可诱发血栓脱落;⑤心肌收缩力减弱和低血压。
【注意事项】 ①与地高辛合用,可提高地高辛血药浓度。②与血管扩张药或降血压药并用,可使本品作用增强。③与苯妥英钠、苯巴比妥、利福平并用,可降低本品血药浓度。若与西咪替丁并用,可提高血药浓度。④与抗凝药合用可使血中凝血酶原进一步减少,应注意调整剂量。⑤由于本品具有抗胆碱能作用,使房室结传导加速。因此,在治疗房颤或房扑时,应预服洋地黄类药物,以免心室率加快,导致心力衰竭。⑥治疗期间,应定期测定QT和QRS时程。当QRS时程超过原来的25%~35%,QT或QTU间期>500毫秒时,宜减量或调整治疗。⑦与胺碘酮、索他洛尔或其他延长QT间期的药物并用时,必须特别谨慎,最好避免。
179.普萘洛尔(心得安) Propranolol
【药理作用】 阻断心脏β受体,导致心率减慢、心肌收缩力减弱、房室传导减慢、心排血量减少和心肌耗氧量降低。高浓度(10~20μg/ml)应用时,具有膜稳定作用,缩短动作电位时程和有效不应期,降低自律性和抑制触发活动。
【用途】 用于各种原因引起的室上性和室性心律失常,尤其是由于循环血中儿茶酚胺增高或对儿茶酚胺敏感性增高者。与强心苷并用,可减慢房颤的心室率。对肾上腺素依赖型QT延长综合征伴扭转型室性心动过速有良效。
【制剂及规格】 片剂,10mg。注射剂,5ml:5mg(盐酸盐)。
【用法及用量】 抗心律失常,成人口服,每次10~30mg,每日3~4次,根据心率、心律和血压酌情调整。儿童每日0.5~1.0mg/kg,分次服;静脉注射,按体重0.01~0.1mg/kg,缓慢注入,一次量不宜超过1mg。可将本品溶于25%葡萄糖注射液20~40ml中,缓慢静脉注射(5~10分钟注完)。
【不良反应】 可见多梦、头晕、抑郁、幻觉、嗜睡、头痛、醉酒感、感觉异常、失眠、焦虑等。长期大量使用可出现严重抑郁,甚至有自杀企图。减弱心肌收缩力,诱发或加重心力衰竭、窦性心动过缓、窦性停搏、房室外传导阻滞。诱发或加重支气管痉挛、四肢发冷和间歇性跛行。加剧降糖药的降血糖作用,并掩盖低血糖症状。
【注意事项】 ①与西咪替丁、甲氧氯普胺、利尿药并用,本品血药浓度提高;②与利多卡因、奎尼丁、安替比林并用,可降低后者的清除率,提高血药浓度;③与利福平并用,本品血药浓度降低;④与氯丙嗪、肼屈嗪、奎尼丁并用,可提高后者的生物利用度;⑤对已洋地黄化而心脏明显扩大、心率又较不平稳的患者忌用;⑥不宜与单胺氧化酶抑制药合用;⑦充血性力衰竭、病态窦房结综合征、重度传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病和周围血管疾病禁用;⑧剂量的个体差异较大,宜从小剂量开始,逐渐增加至适宜剂量。长期用药不可突然停药,以免发生危险,停药应先逐渐减量;⑨孕妇慎用。
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