化脓性脑炎和脑脓肿

【临床诊断】

1.化脓性脑炎和脑脓肿是化脓性病原体侵入脑组织，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓肿。

2.临床表现较为复杂，轻重程度也不完全相同。

3.患者表现有急性感染、颅内压增高和脑局限性症状与体征等。

4.诊断主要依赖于实验室和影像学检查。

【影像学检查目的与方案】

1.影像学检查目的　辅助诊断，明确颅脑受累部位和范围。

2.影像学检查方案　CT和MRI扫描能发现病变的部位、范围。MRI对病变的检测较CT敏感，以MRI首选。

【影像诊断】

1.脑炎期

（1）早期CT可表现正常，或显示皮质或皮髓质交界区边界模糊的低或等低混合密度影。

（2）DWI可发现早期病变，呈高信号。

（3）MR T1加权像表现为皮质或皮髓质交界区呈等或稍低信号，T2加权像呈稍高信号。

（4）脑水肿和占位效应明显。

（5）增强扫描无强化或呈斑点状轻度强化或脑回样强化。

2.脓肿期

（1）CT和MRI平扫能显示脓肿壁，呈完整或不完整、规则或不规则。

（2）典型的脑脓肿在CT平扫呈低密度，病灶的周壁呈光滑完整或花环状的等密度影。

（3）MR T1加权像呈环状等或略高信号，T2加权像呈环状低信号，其内脓液则呈长T1、长T2信号改变。

（4）增强扫描，脓肿壁呈环状强化，壁光整、规则。

（5）脓肿、脓肿壁及水肿三者可清晰显示。

3.鉴别诊断　脓肿包膜形成后，CT和MRI增强扫描时均呈环形强化。典型者环形强化的特点为环壁薄且均匀一致，环内外壁均较光整且有张力。主要应与囊性脑转移及慢性扩展性脑内血肿等鉴别，囊性脑转移增强的环壁也可很薄，较光整，但环壁的一部分常较厚，或有结节。DWI对两者的鉴别很有用：脓肿内主要含有大量黏液，其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，较高的黏稠度和炎性细胞限制了水分子的扩散，因此，在DWI上呈高信号，其ADC值低于脑实质，通常在0.65× 10-3　mm2／s以下；而囊性转移瘤的中心坏死区水分子弥散不受限，在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，通常在1.00× 10-3　mm2／s以上，在ADC图上呈高信号。慢性扩展性脑内血肿的环形强化可能与脑脓肿完全类似，但MR T1加权像环内液体呈高信号，而脑脓肿为低信号。

不典型脑脓肿的环形强化，环壁也可厚薄不均，不规则，或伴有结节状强化，需要与原发恶性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤等中心有坏死的肿瘤鉴别，DWI仍然是鉴别最有效的办法，脓肿在DWI上呈高信号，而肿瘤坏死的中心坏死区在DWI上呈低信号。

【治疗原则】

依据患者的具体表现不同，治疗方法可不完全相同。原则上应行手术治疗。包膜未形成、多发脓肿和深部脓肿可行内科治疗，包括抗感染、降颅压和原发病灶治疗等。

【临床演变与复查】

脑脓肿的死亡率仍较高，尤其是血源性脑脓肿预后更差。脑脓肿术后癫发生率为30%～50%。

【病例】

女，20岁。以头痛、发热、右侧肢体无力就诊。CT平扫（图4-3A）显示左颞叶圆形低密度灶，环壁呈稍高密度，壁规则光滑，灶周可见片状低密度水肿。增强CT扫描（图4-3B）呈明显厚壁环形强化。MR T2WI（图4-3C）示脓肿呈高信号，脓肿壁呈等、低信号，灶周水肿呈明显高信号影。增强MRI扫描（图4-3D）显示脓肿壁明显环形强化。影像学诊断：脑脓肿。手术病理诊断：脑脓肿。

图4-3