（一）基本原则
关节镜最多用于膝关节疾病的诊断和治疗。随着关节镜技术的不断发展，往往在进行膝关节镜检查的同时，对膝关节内的病变予以处理。可在关节镜手术或者在关节切开手术前进行关节镜检查，关节镜检查可以评估膝关节疾病的临床体检、实验室检查、MRI检查以及其他诊断方法的准确性。
关节镜检查在局麻、腰麻或全麻下均可进行。如果单纯用于诊断，则在患者同意的情况下，尤其是术者具有熟练关节镜技术时，可采用局麻。如果在关节镜检查后，需进一步进行关节镜手术或者关节切开术，则可使用腰麻或者全麻。但腰麻的手术时间不宜过长，最好在一个止血带时间（1h）内；而全麻，可维持较长时间。
由于膝关节镜手术需要进入膝关节，故对手术室的要求较高。需要在严格无菌条件下进行。关节镜手术一般很少引起感染。但如果刷洗、消毒、铺单时或使用关节冲洗液以及关节镜器械时未严格遵守无菌原则，则很可能引起膝关节感染。
（二）膝关节镜的适应证
单纯的关节镜检查已很少进行，关节镜检查虽然是微创，但仍具侵袭性，随着医学技术水平不断提高，器械设备逐步配套，目前临床医师基本可以通过临床体检和辅助检查明确关节疾患的诊断，几乎所有的关节镜手术都用于修复重建等治疗目的，同时检查关节，发现临床症状不典型的关节内病损。对于疑难病例，结合临床体检和MRI检查仍不能确定诊断，或者协助确定全身其他病损的原因时，有时还是可以行关节镜检查，直视下观察或者同时取活检病理检查。
1.膝关节血肿 关节内骨折、韧带或者支持带损伤、半月板损伤、滑膜损伤、肌腱断裂等引起的膝关节血肿，可行膝关节镜检查。
2.膝关节绞锁 各种原因引起的膝关节绞锁，包括半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体等引起的关节绞锁，膝关节内血肿、膝关节急性滑膜炎等引起的假性绞锁，可行关节镜检查。
3.关节积液 对于反复发作的关节积液,关节镜检查和镜下活检对明确关节积液的病因很有帮助。
4.关节软骨损伤 该损伤通过临床检查常常难以诊断，MRI检查通过骨软骨挫伤影可以间接诊断，而关节镜检查能够确诊，对于局限性软骨损伤早期诊治能够取得较好效果（图4-1-1）。
5.关节痛 严重、持续、不明原因的关节痛，具有关节镜检查的指征，在85%的情况下，关节镜检查能够明确关节疼痛的病因。
6.半月板损伤 通过临床体检诊断半月板损伤有一定的误诊率，MRI检查有时可能因检查或医师经验等原因造成漏诊，而关节镜检查能减少漏诊和误诊（图4-1-2）。
7.其他膝关节周围病变 对于一些膝关节周围病变诊治，如胫骨高位截骨、月国窝囊肿切除，决定手术前需要明确伴发损伤，亦可行关节镜检查。
随着关节镜外科的成熟发展，一位关节镜外科专家完全可以用关节镜手术完成除关节置换、关节融合外的所有膝关节手术，并且取得传统切开手术难以达到的优良治疗效果。
（三）体位
目前膝关节镜手术的体位大致有2种：
1.平卧位 患者可取仰卧位，将已消毒铺单完毕的肢体平卧，如检查髌上囊时可直接采用平卧位；使用下肢固定架或者外侧挡板可使患肢外翻，可打开内侧间室以便进行探查；如需检查外侧间室只需将患肢维持“4”字位。
图4-1-1 关节镜下观察到的膝关节软骨4度损伤
图4-1-2 半月板损伤（箭头处）
2.截石位 患者也可仰卧于手术台上，放下床脚，将患肢下垂于手术台缘，对侧肢体外展固定于下肢固定架。患肢大腿下可给予衬垫以减轻局部压迫。助手可在两侧分别施加外翻或者内翻应力以打开内侧间室或者外侧间室，适用于行膝关节复杂修复重建手术。
（四）关节镜入路
关节镜入路选择的基本要求是：不能损伤重要的解剖结构，创伤要小，定位要简单。选择适当的关节镜入路是关节镜手术成功与否的关键之一。如果入路选择不恰当，则关节内的区域不能完全看清，当然也无法对所有的区域进行镜下操作。在这种情况下，假如试图强行进行关节镜下操作，会导致关节内其他组织结构的损伤或者关节镜器械损坏等问题。一般可在关节镜检查前，用记号笔先仔细画出关节线、髌骨、髌韧带等体表标记线，这样做可保证入路的位置准确（图4-1-3）。
解剖标志标记完毕，消毒铺单后，即可进行关节镜检查，目前一般的关节镜的镜头旁边有出水管，所以，插入镜头的同时，可将冲洗液注入，扩张膝关节。关节镜镜头可选择内侧或者外侧进入，如需镜下操作，则在另一侧入路插入关节镜器械进行操作。
1.标准入路 膝关节镜检查的标准入路是前外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、外上侧入路（图4-1-4）。
（1）前外侧入路：绝大部分关节镜专科医生在进行膝关节镜检查时，首选的入路是前外侧入路，尤其在只有一个切口的时候。此入路位于膝关节外侧关节线上方1cm、髌腱边缘外侧1cm处。此切口切忌偏低，距离关节线太近，否则关节镜可能经过外侧半月板的前角或者前角的下方经过，容易损伤外侧半月板前角。但如果切口位置偏高，则影响对半月板后角以及其他后侧室结构的观察。用30°镜头通过标准前外侧入路，几乎能看到关节内所有的结构。但缺点是PCL、外侧半月板前角、内侧半月板后角等区域则无法看清。
（2）前内侧入路：对应于前外侧入路，前内侧入路最常用于插入关节镜操作器械，对外侧间室做进一步观察处理。也可插入镜头进行观察以弥补前外侧入路的不足。该入路位于内侧关节间隙上1cm，髌腱内缘内侧1cm处。
图4-1-3 膝关节镜手术前做关节解剖标记线
（3）后内侧入路：主要可以观察后内侧室，是位于由股骨髁后内和胫骨后内形成的小三角软组织区域内。此入口位于后内侧关节线上1cm、股骨髁后内侧缘后侧1cm。但采用此入路一定要尽可能屈曲膝关节至90°甚至以上以充分显露后内侧室。由于膝关节后方神经血管较多，故后内侧入路需警惕后方神经血管的损伤。
（4）外上侧入路：外上侧入路可观察髌股关节的情况，此入路曾经是切除内侧滑膜皱襞的最佳入路，目前很多关节镜外科医生采取此入路以切除内侧滑膜皱襞。此入口位于股四头肌腱外侧，髌骨外上角上方约2.5cm处。
2.其他入路
（1）后外侧入路：主要可以观察后外侧室，应屈膝至90°甚至以上，最大限度地扩张关节，此入口位于关节线上1cm，紧贴股骨外髁后外侧嵴，于髂胫束、外侧副韧带和股二头肌腱组成的三角中。此入路跟后内侧入路一样，应警惕膝关节后方神经血管损伤。
（2）髌骨中部内、外侧入路：此2个入路可改善对前间室、外侧半月板-关节囊结构和月国窝的观察，主要是改善对前侧室的观察，手术中需同时放入数件器械时，采用此入路可减少器械与关节镜的拥挤程度。但是通过此入路对于半月板后角以及后交叉韧带的胫骨止点的观察比较困难。
（3）经髌韧带入路：此入路位于髌骨下极下方1cm处，通过髌腱的关节中线上。当髌骨比正常位置高或者低或髌腱相对于关节中线有所偏移时，可相应调整该入路的位置。此入路在通过3个入路行半月板切除时非常有用，有利于对髁间凹区域和关节后室的观察，但是对于外侧间沟和月国肌腱裂隙部位的观察较为困难。
（4）高位前外侧入路：屈膝70°，平髌骨尖，紧贴髌韧带外侧缘即为高位前外侧入路（图4-1-5），由于居高临下，故对膝关节前室的观察较标准前外侧入路清楚，与髌中外侧入路相当；而由于紧贴髌韧带，故关节镜镜头可直接通过髁间窝达到后侧室，对膝关节后室的观察可与经髌韧带入路相当，目前越来越多的关节镜专科医生采用此入路作为关节镜手术的常规入路。
（5）高位前内侧入路：屈膝70°，与高位前外侧入路相对应，平髌骨尖，紧贴髌韧带内侧缘即为高位前内侧入路。内侧关节间隙过小时可从髁间凹绕过股骨髁到达内侧半月板后角，所以，此入路为在内侧关节间隙极为狭窄时到达内侧半月板后角的一种较好方法，也是行外侧半月板操作时的常用入路。
图4-1-4 膝关节镜入路
①前外侧入路；②前内侧入路；③后内侧入路；④外上侧入路；⑤后外侧入路；⑥经髌韧带入路；⑦高位前外侧入路；⑧高位前内侧入路
图4-1-5 高位前外侧入路
（五）技术要点
选择好膝关节镜入路后，需将镜头插入，以高位前外侧入路为例，将患肢屈膝70°，平髌骨尖，紧贴髌韧带外侧缘用11号刀片做约8mm长横形皮肤切口，切开皮肤后将刀片转成纵行，向股骨髁间凹方向切开关节囊，在套管中装入钝性内芯，建议管芯用钝性，而避免用锐性管芯。示指顺杆扶持，指尖距套管端2cm，以防套管突然进入关节而造成损伤，将套管指向髁间凹方向，施加旋转应力插入（图4-1-6，图4-1-7）。切勿将套管指向股骨内髁，错误的指向突然而又无足够阻挡的插入常导致关节软骨损伤（图4-1-8，图4-1-9）。逐渐伸直膝关节，将套管方向转向髌骨内上方，进一步插入。向内外侧摆动套管，如果无阻力，说明套管位于髌上囊内（图4-1-10，图4-1-11）。抽出内芯，更换关节镜镜头插入。
图4-1-6 正确操作姿势
图4-1-7 正确操作姿势示意图
图4-1-8 切勿将套管指向股骨内髁
图4-1-9 错误的指向常导致关节软骨损伤
图4-1-10 镜头插入髌上囊（正位观察）
图4-1-11 插入髌上囊示意图（侧位观察）
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