膝关节滑膜切除术

（一）膝关节滑膜切除手术的适应证

膝关节的急性或者慢性滑膜炎，仅次于关节的创伤、退变、炎症或感染性疾病。持续性滑膜炎可以导致关节内和关节周围组织的破坏，诸如半月板、关节囊韧带、关节软骨以及骨质的破坏，该病的破坏作用在于滑膜的爬行侵蚀和滑膜液溶酶的酶解作用。

慢性滑膜炎和其伴随的肿胀，能够引起疼痛、关节活动障碍、畸形、软组织和硬性组织的破坏，最后导致关节功能的丧失。滑膜炎可以是单关节、也可以影响到多关节，单关节的滑膜炎可以是软组织的肿瘤、非结节性或色素绒毛结节性滑膜炎（图4-3-1）、滑膜软骨瘤（图4-3-2）、结核性滑膜炎、软骨钙质沉着病、风湿性滑膜炎以及其他胶原性疾病，一些不常见的情况诸如关节韧带的损伤、关节内游离体或者组织的撕裂以及细菌性炎症也可以成为滑膜炎的原因。

多关节的滑膜炎可以由类风湿关节炎(图4-3-3)、风湿性疾病的变种（环形红斑、系统性红斑狼疮、肠炎性疾病、Marie-Strumpell病)、晶体性滑膜炎(痛风、假性痛风)（图4-3-4)以及一些原发性疾病引起。

图4-3-1　色素绒毛结节性滑膜炎关节镜下表现

图4-3-2　滑膜软骨瘤关节镜下表现

图4-3-3　类风湿关节炎关节镜下表现

图4-3-4　晶体性滑膜炎关节镜下表现

以往曾有文献报道，类风湿关节炎行关节切开滑膜切除术减轻了疼痛症状。不过关节切开滑膜切除易于增加一些并发症的发生，诸如关节的粘连僵直、长期的功能缺失、住院日期延长、潜在的静脉血栓性疾病。由于难于切除所有的滑膜，患者有时需要再次手术，术后康复延长。尽管存在以上问题，在过去仍然提倡切开后将滑膜切除，因为风湿性关节炎的滑膜炎症不能通过保守治疗好转。

随着带显示器的关节镜系统的出现、手工和动力操作器械的出现使许多关节滑膜性疾病的诊治有了革新。通过关节镜可以直视关节内，进行滑膜活检病理组织诊断。同时可以集关节镜下疾病的诊断治疗于一体。患者可以很快康复，关节镜下滑膜切除也越来越广泛应用。关节镜下滑膜切除术可以允许患者尽快的康复、恢复活动、留院时间短、减少医疗费用；如果必要，可以再次行关节镜下滑膜切除术，而不会给患者带来过度损伤。

关节镜下滑膜切除术的禁忌证有出血性疾病，如果患者为化脓性关节炎也是禁忌证。应该注意的是这2种疾病为相对禁忌证，如果条件允许，可以手术。

（二）术前准备

患有单或多关节滑膜炎的患者，常常首先到内科治疗，从他们那里可以获得病史的细节以及身体的检查情况。从骨科的角度，体格检查的重点应放在远端肢体的力学轴线排列、滑膜的增生程度、关节的肿胀畸形、运动、髌股关节的排列、韧带的稳定性以及关节的活动度，同时也要检查其他关节。实验室的检查包括全血细胞的计数、血红蛋白、血细胞比容（红细胞压积）、白细胞计数及分类、血沉、风湿因子、抗O抗体、尿酸、血清各种成分水平、白细胞抗原类型、血尿素氮（BUN）、肌酐、总蛋白、白/球蛋白、肝功能以及其他指标的化验。对关节液的分析检查有助于判断一些特殊情况；如血性滑液常常与绒毛结节性滑膜炎有关、脓性关节液说明与化脓性滑膜炎有关。对关节滑液的分析包括是否有结晶体，同样有助于特殊疾病的诊断。

放射影像检查方面，包括站立位X线平片，骨扫描和MRI有助于对滑膜炎的病因诊断。经过适当治疗不愈的顽固性滑膜炎和经化疗或放疗的滑膜炎需要做滑膜切除术。滑膜的化疗或放疗治疗方法仅在欧洲施行，对于其治疗的有效性和引起的副作用仍有争议。关节镜下滑膜切除术的优点就是可以在滑膜炎的早期手术治疗，不影响半月板的完整性，不用限制活动，对关节的稳定性没有影响，无畸形情况发生，不会引起诸如关节间隙狭窄、骨赘发生等影像学的改变，其手术效果良好。

对慢性滑膜功能紊乱行滑膜切除术要达到以下目标：减少关节腔室的多余滑膜组织；清除关节内的机械障碍因子（清理关节内破坏的组织结构如半月板、软骨、游离体、钙盐沉着、骨赘、骨水泥碎片、劳损的假体碎片等）；尽可能保存正常组织，尤其关节囊、半月板、交叉韧带和关节软骨；尽量减少对关节周围软组织的创伤。

（三）手术

关节镜下滑膜切除术需要一套特殊的器械，在手术室由一组关节镜专科医生完成。患者采取仰卧位或者截石位，后内侧切口在滑膜炎切除术中常规应用，需要安置止血带，计划好的系统入路切口可以评估关节滑膜炎的程度。待患者麻醉生效后，上止血带，消毒下肢，铺无菌巾单，常规内外侧入路可以交替伸进探针和动力器械刨削滑膜，在刨削滑膜之前，必须熟悉关节镜下正常滑膜的性状（图4-3-5）。后内侧入路和后外侧入路可以用来清除关节后室的滑膜。

清除滑膜时采用系统的方法，常规采用后内侧入路和后外侧入路，依次清理髌上囊、髌内侧区域、内侧沟、内侧关节间线、去除修整撕裂的半月板以及半月板下的滑膜、韧带囊肿、髁间窝、交叉韧带间或其周围的滑膜组织、外侧关节间线、外侧撕裂的半月板和半月板下的滑膜、月国肌腱间隙、外侧沟、关节面的软骨成形，最后回到髌上囊。整个操作程序使用不同的入口和不同的器械。

图4-3-5　正常滑膜关节镜下表现

（四）术后处理

患者在关节镜术前，应该被告知其预想的可能结果，这包括出血的可能性、疼痛和感染。同一天可以完成多例手术，术后让患者自己主动操练进行康复训练，他们在术前开始操练，术后开始操练和术前的评估对比。如果需要，可以应用止痛药治疗，术后的目标就是维持伸直位，并且尽可能地改善屈曲度，术后1周随访时关节的活动度要超过90°。有时患者需要CPM机进行持续性被动操练3周，患者在术前曾经服用类固醇药物，术后需要继续服用。

（五）并发症

感染、出血、滑膜漏、神经血管损伤和血栓性静脉炎为关节镜下滑膜切除术后的并发症，刀口周围和局部炎症是可能的。有些情况下，患者的皮肤较薄、尤其是服用类固醇类药物的患者，对其术后刀口皮肤的边缘处理应加以注意。加压包扎和冰袋冷敷可以减少关节内的出血，偶尔可见患者术后的患肢从踝到腹股沟范围的部分区域皮肤青紫或者瘀斑，为淤血扩散所致。这是术后正常现象，不影响功能锻炼。

随着关节镜和其他辅助设备的出现，关节镜下滑膜切除术越来越普及。关节镜下除了可以诊断滑膜炎外，还可以去除引起关节疼痛、肿胀的滑膜组织，消除滑膜炎引起的功能缺失。关节镜下滑膜清理术无论早期和晚期的手术效果都是正面的；和关节切开滑膜切除术相比，关节镜下清理引起的并发症要少得多。如果在关节软骨损坏以前施行早期手术，其疗效是持久的。