膝关节滑膜软骨瘤病

（一）手术适应证

滑膜软骨瘤病是关节滑膜炎的一种特殊情况，是关节的滑膜或滑膜囊、腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体。临床上以关节疼痛、肿胀、关节绞锁或出现捻发音为主要表现。膝关节是最常受累的关节，不过任何滑膜关节，包括髋关节、踝关节、肩关节和肘关节都可以发生该病。本病的病因不明，病理学检查发现软骨细胞常增生活跃，核肥硕或呈双核，极易误诊为软骨肉瘤。

治疗滑膜软骨瘤病的主要方法就是行手术切除术，无论是切开切除还是在关节镜下切除。没有一种方法能够有效根治该疾病，如果不予治疗，关节内的滑膜软骨瘤会加速磨损关节。绝大多数患者需要加以治疗：为了消除疼痛等症状、或者预防侵袭关节软骨引起关节软骨的继发性破坏。

（二）术前准备

1.检查和评估　滑膜软骨瘤病特征为周身大关节易受累，以膝关节为著，临床表现以关节疼痛、异物感多见。受累大关节的滑膜表现增生，形成多数带蒂的突起，游离端的细胞化生为软骨小体，这些小体与滑膜相连，但以后可随时脱落，形成关节腔内游离体。由于滑膜组织的增生可出现绞锁的症状。通常情况下触摸不到组织肿块，如滑膜软骨瘤较大，则可在膝关节周围或者髌上囊触及颗粒样硬性组织。在确诊为滑膜软骨瘤的患者，常常会发现关节退变的证据。

2.影像学检查　影像学X线检查，成像平片上可见多个小的圆形或卵圆形不透光影，有的可见分层环状钙化影（软骨瘤无钙化者或无骨化者不显影关节周围可出现骨质疏松）。磁共振成像可见多个软骨结节和关节囊扩张。CT扫描、关节空气造影及碘油空气双重对比造影亦可诊断。

3.大体和组织学表现　组织学上，可见滑膜内层结缔组织中有很多大小不等的软骨结节形成。软骨结节常继发钙化和骨化。结节可脱离滑膜而形成游离小体，又称关节鼠。有大量骨性游离小体的病例，常发生骨关节病。软骨结节内的软骨细胞往往排列成团，一般无明显异形性。有些病例可见软骨细胞核深染、肥大、不规则、双核等不典型性，此乃活跃增生现象，而不是恶性的特征，但容易误诊为软骨肉瘤。

（三）手术

1.特殊入路　有关开放性手术还是关节镜下手术能够完全切除病变的滑膜软骨瘤，这个争议很难解决。无论采用哪项技术，只要切除干净，一般不易复发。关节镜下手术的优点就是无需切开关节，可以很快康复；其缺陷与其清创性的清理方法有关：潜在的把局限性的滑膜炎转变成弥漫性的滑膜炎、或者在入口处种植成滑膜炎；进入关节后室和关节外区域困难；切除显著增厚的滑膜困难。和关节镜下切除相比，开放关节切除术的优点在于能够围绕病变滑膜边缘全部切除、或者整块切除滑膜组织，能够行全部滑膜切除术而不是仅仅清创。曾经有报道在开放关节情况下，加以冷切除技术（cryosurgery）取得良好的手术效果。不过，通过后方月国窝入路准确暴露关节的操作技术比较棘手，如果术后不能立即获得膝关节的正常运动弧，关节可能会产生术后粘连。如果病变局限，关节镜可以进入到达，病变为结节性，此时关节镜下切除比较合理。如果关节外存在病变，关节后室关节镜难于达到，或者是弥漫性的病变，此时，最好选择关节切开行滑膜切除术。

2.体位、铺单、手术室的配置　行开放性滑膜软骨瘤切除术时，手术组成员必须知晓手术入路以及滑膜病变的解剖位置。如果关节的前、后室均有滑膜软骨瘤病变，则需要前、后室滑膜切除术。如果患者取仰卧位，在其臀下垫高，在手术台小腿的中部位置放置沙袋，以便关节屈曲时支持踝部；如果取俯卧位，其下要准确放置脊柱支持架或者敷布包。最好能在手术台旁放置另外手术台，以便患者在前室滑膜清创后，患者翻身行后室的手术。

3.手术操作的细节及注意事项

（1）前室暴露：关节的前室切开暴露和膝关节置换术切口入路一样，使用止血带以便于提供清晰的术野，在切开暴露关节时，小心避免损伤半月板。应该提出请注意关节的内外侧沟、半月板下以及交叉韧带间，这些地方容易出现滑膜软骨瘤切除不完全。在股骨髁间窝前后交叉韧带间用拉钩牵拉股骨有助于暴露韧带间的滑膜，屈曲旋转胫骨能够很好地显露关节的内外侧沟。关节前室滑膜清理完毕，松止血带，止血，关闭刀口，撤去无菌巾单，患者翻身到另一手术台，俯卧位，重新消毒，铺无菌巾单。

（2）后室暴露：对于多数外科医师来说，关节后室的暴露是一个棘手的问题。因为后室的暴露没有前室的多，切开暴露后室时，需要分离保护月国窝的神经血管。不过随着操作技术的丰富，很快可以在此解剖复杂地区游刃有余地分离保护神经、进行技术操作。在止血带控制下，取“S”形弧形切口，避免转弯处直角切口以防皮缘坏死，理想的切口，要求转弯处不小于45°，皮瓣尽量厚，翻转时看到月国窝深筋膜，这样的切口关闭时也容易。切口根据病变的位置，靠近股部的内或外侧，在切口的内侧很容易辨认出半腱肌腱；用钝头剪刀小心游离月国窝的动静脉，同样在二头肌腱边缘游离斜行走向的腓神经，分离至神经胫-腓分叉处，用纱条穿过神经血管束牵拉保护，月国窝静脉的小分支切断，保留主干，需要游离足够的长度，以便牵拉时关节有大的活动度、避免过度紧张。血管远端的分离有限，因为有胫前动脉血管分出以及到腓肠肌的血管分支。

切开暴露后室关节囊关键的一步就是需要切断翻下腓肠肌的内外侧头，按照术前影像学检查确定的滑膜病变位置，分离涉及的腓肠肌；如果术中出现疑问，则需要分离切开腓肠肌的2个头，因为MRI极易低估病变的范围。分离腓肠肌时，直角钳置于腓肠肌近侧股骨髁的附着处，小心电刀分离断开肌腱和关节囊后壁的附着纤维。在腓肠肌腱缝线以便牵拉离开血管，微屈膝关节，Hofman拉钩牵拉股骨髁以利后室的暴露。此时关节囊的后壁完全暴露，其上可见位于中间的血管。向外下牵开腓肠肌的起始，直视Wrisberg韧带和后交叉韧带，在股骨髁的周围用15号刀片行关节囊切开术，此时可以看到关节内增生的滑膜组织附着于关节囊，弥漫的颗粒状软骨样组织。需要切除滑膜以及相连的关节囊，游离体全部取出，仅保留关节后的后交叉韧带，同时注意保护半月板的后角不要损伤。先前行关节前室滑膜切除受限的关节的内外侧沟和股骨髁间窝区域会再次遇到，这些区域需仔细检查，以免遗漏滑膜软骨瘤样组织。

切除病变的滑膜到正常组织时，松止血带，彻底止血，缝合固定腓肠肌前放置引流管在关节的深处。重新复原固定腓肠肌到原来的解剖位置，固定时用Kessler型肌腱缝合线，然后用0号不可吸收的缝线加强缝合固定。修复必须坚强以耐受伸直关节、下肢处于中立位时关节的张力。月国窝深筋膜的缝合按照“远-近，近-远”的原则，用强度较大的线缝合，避免撕裂筋膜。结实的筋膜缝合固定非常重要，因为筋膜比皮肤抗张力大。总之，关闭后的刀口要经得住术后的即刻活动。

4.关节镜下滑膜切除术　由于切开手术的创伤较大，并发症较多，近年来，关节镜下滑膜软骨瘤清理术的应用越来越广泛。以前认为，关节镜下滑膜切除术比任何一种关节镜手术都困难，尤其增生弥漫的滑膜组织使得视野受到了限制。术中止血带和可调压力泵灌注肾上腺素溶液有助于手术的顺利完成。为了提供充足的视野，需要增加辅助入路而不是常规的关节镜入路。常规内、外侧2入路可以进入到髌上囊，通过交换关节镜和手术刨刀位置，能够把髌上囊的滑膜组织全部切除。当然需要标准的内侧入口，通过髌中内外侧入口有助于直视关节的内外侧沟；通过常规的低位内外侧入口可以进入股骨髁间窝。70°角的关节镜有助于准确地观察关节后室，清理关节后室滑膜需要通过后内外侧的入口，一处通过关节镜，另一处伸入手术操作器械。做后方切口时，借助关节镜的强光，针头穿刺可以减少损伤隐神经髌上支或腓神经的可能性。行滑膜切除时，需要动力刨削器，如果解剖区域允许，尽量使用5.5mm的刨削刀，因其刨削力强劲；在半月板下或者后方的隐窝则需要比较小的4.5mm刨刀。在关节镜下手术时，随时改变下肢的位置，以利关节各室的进入，如果需要可以使用鞘管灌注液体。术后松止血带如果出血多，需要放置引流管。

（四）术后处理

滑膜切除术后处理根据手术操作方式决定，对于开放滑膜切除术后的患者，留置硬膜外麻醉导管，术后1天开始关节的被动活动有利于防止关节的粘连，引流管术后1d或者2d拔掉。出院后应在指导下做康复训练，以达到关节0°～90°活动范围。建议扶拐保护负重4个月，以确保腓肠肌腱完全愈合，然后进行抗阻力操练。不建议常规加用抗凝药防止血栓性静脉炎，除非血液有高凝状态或术中牵拉血管时间过长。

对于关节镜下滑膜切除术的患者，术肢留置加压包扎几天，然后开始活动范围的操练，可以在关节内注射长效止痛药，如果耐受，可以立即负重活动。

无论哪一种手术，术后都需要检查血管、神经的情况。尽管在直视下开放操作分离神经、血管，也有损伤神经血管的可能；同样关节镜下操作也存在损伤的风险性。潜在的损伤多发生在关节镜下闭合操作情况下。

（五）并发症

开放关节滑膜切除术后的第1个并发症就是刀口的愈合问题，后期并发症有关节的纤维化和运动受限。尽管采取预防措施，局部皮瓣仍然可能有坏死，常规碘伏纱布换药，可以促进刀口愈合。如果患者在术后1个月关节的活动度没有达到0°～90°，应考虑手法推拿以促进达到该活动范围。

关节镜下滑膜切除术后的主要并发症是潜在隐藏的神经、血管损伤或者持续性疼痛和渗液，如果血管损伤需要立即检查处理，膝关节有限制的活动和制动可以消除困扰关节的疼痛和肿胀。

（袁　锋）