膝关节骨性关节炎关节镜下关节清理

髌外侧挛缩是膝关节骨性关节炎损伤修复代偿的结局。而髌外侧挛缩后，由于限制了髌骨在膝关节伸、屈过程中的正常滑动，进一步增加髌-股和股-胫关节的压力，加重临床症状。Merchant（1974年）首先报道髌外侧减压术的临床初步应用，描述了手术方法及要求。但是Breitenfelder（1987年）一组长期随访病例，有效率只有58%。Henry等总结临床资料，认为手术适应证的选择十分重要。国内笔者认为髌外侧减压术是缓解膝关节骨性关节炎因髌外侧压力增高引起疼痛的有效方法。

笔者在临床实践中发现，膝关节骨性关节炎关节镜下清理术的效果经常与患者症状、体征、X线检查的结果不一致，有的关节内软骨、滑膜破坏严重，但患者的治疗效果比较满意；而术前临床症状较轻的患者有时反而效果较差。由于异常的关节压力和力传导是引起膝关节骨性关节炎疼痛、软骨破坏的重要因素，因而对膝关节骨性关节炎出现髌骨倾斜、内侧移动受限制的患者，如果膝部疼痛明显，髌骨研磨试验（＋），建议行髌外侧减压术。经32例平均2年以上的临床随访，患者的临床疼痛症状缓解较为明显，临床效果满意。

（一）适应证

Henry等总结临床资料，认为术前详细的病史和物理查体，是选择手术适应证的重要依据。Fulkson等提出选择髌外侧减压术指征主要根据膝关节症状和X线片出现髌骨倾斜、髌外侧骨赘形成。Kolowich等对202例髌外侧减压患者进行长期随访，比较有效组和失败组术前物理查体情况，结果发现，髌骨倾斜试验是影响最终治疗效果的重要体征，其次是髌骨内侧移动试验，X线表现对治疗效果影响不大。

（二）特殊试验

1.髌骨倾斜试验　将髌骨向内侧倾斜，记录倾斜角度（图4-5-23）。

2.髌骨内侧移动试验　将髌骨纵向平均分为4个部分，每个部分为1个象限。临床检查时，将髌骨向内侧推移，记录推移的范围（图4-5-24）。不能推移1个象限者记为＜1个象限。髌骨不能推移者，记录为髌骨固定。

（三）手术操作

膝关节骨性关节炎病情较重，病程较长，并出现髌外侧挛缩时，髌骨内侧移动试验、髌骨倾斜试验较健侧活动减少，甚至髌骨固定，可采用关节镜下清理，刨削术和髌外侧支持带松解术联合治疗。

图4-5-23　髌骨倾斜试验

图4-5-24　髌骨内侧移动试验

膝关节骨性关节炎关节镜下关节清理术、髌外侧支持带松解术手术操作膝关节镜下清理刨削完毕，可采用镜下或闭合髌外侧支持带松解。

闭合髌外侧支持带松解经外侧关节镜小切口，用弯钳闭合分离皮下至股四头肌扩张部和外侧关节囊纤维层间隙。距髌骨外侧缘0.5～1.0cm处，将组织剪至关节滑膜层和皮下组织之间，顺髌骨外缘推动剪刀，切开外侧扩张部和外侧关节囊纤维层，注意勿伤及股外侧肌和内侧的滑膜。镜下可见髌外侧支侧带切开松解（图4-5-25）。彻底松解后，髌骨应可以向外侧倾斜60°以上，髌骨向内侧移动范围明显增加。如果不能达到这一活动范围，应重新检查，彻底松解。术后髌骨轴位X线片或CT检查可显示髌骨轴线恢复正常（图4-5-26）。

图4-5-25　镜下见髌外侧支持带切开

少数病例因髌外侧严重挛缩，限制髌骨活动范围，关节镜难以插入髌上囊，或者插入髌上囊后活动受限时，可以先松解髌外侧挛缩带，再进行清理，刨削操作。

图4-5-26　闭合髌外侧支持带孪缩与松解后CT片

A.术前；B.术后

（四）术后处理

全下肢加压包扎。术后当天行踝泵训练，第1小时15下。术后第1天开始进行滑板、直腿抬高、推髌骨训练。术后2～3d扶双拐下地，术肢不负重。1周后下肢加弹力带、沙袋训练肌力。根据肌力训练情况，术后2周扶拐行走，阶梯负荷。2～3周或以后抗阻肌力训练，去拐行走。鼓励病人恢复正常工作生活后仍每日训练下肢肌力。对于手术前关节肿胀明显，滑膜炎症状较重者，早期康复训练时给予非甾体类抗炎药物口服治疗。

膝关节骨性关节炎镜下清理、刨削、髌外侧减压手术后康复治疗的特点：关节康复是关节外科的重要组成部分，也是现代关节外科的一个显著标志。关节康复具有促进损伤组织的愈合，改善关节循环、代谢，增强肌力，保持关节稳定，使关节最大限度地恢复功能的作用。笔者在总结关节镜术后康复的基础上，又进一步归纳膝关节骨性关节炎下清理、刨削、髌外侧减压手术后康复的特点：①应尽早、有效、正确地进行膝关节屈伸功能的康复训练。中老年患者膝关节术后关节屈伸功能受限是困扰医师与患者的一个常见问题。术中应注意精确操作，减少不必要的创伤，术后全下肢弹力带加压包扎，避免发生膝关节血肿、关节肿胀、下肢深静脉血栓。手术当日进行推髌骨运动；术后第1天开始滑板训练，滑板训练时，只要病人能够耐受，应尽可能屈曲膝关节；康复训练后关节部冷敷；以上方法都是促进膝关节镜下手术后关节活动度恢复正常的必要保证。②加强股四头肌、月国绳肌肌力的训练。正常的肌力是保证关节运动时稳定的重要条件，中老年骨性关节炎患者，肌力减弱，负重时关节不稳定，易导致膝关节肿胀，髌外侧减压手术后，肌力进一步减弱，应正确实施肌力训练计划（见本节膝关节骨性关节炎微创术后康复）。根据临床经验，即便恢复满意的患者也应长期坚持下肢肌力的训练，以保证关节运动时的稳定，避免意外损伤关节，巩固治疗效果。