后交叉韧带重建术后康复

（一）概述

膝关节PCL的主要功能是限制胫骨后移。其次控制胫骨后移的结构是LCL、月国绳肌和弓形韧带和MCL。由于PCL损伤常无明显的膝关节不稳定症状，在临床常常漏诊，损伤后多在康复医学科采用非手术治疗。人们逐渐发现PCL损伤随之带来的是髌股关节间隙的磨损、膝部稳定性减退，并导致OA。随着关节微创外科技术的发展，临床诊断率的提高，以及在关节镜下重建PCL的手术方法都更加成熟，术后康复问题也越来越被重视。

通常认为PCL损伤在所有膝关节韧带损伤约占20%，其中约有70%是合并其他韧带损伤，在制定康复治疗计划时，需要综合考虑所有被损伤的膝关节后侧结构的受力和运动对其局部所产生的影响。早期就开始实施积极、合理的康复计划，无疑对于PCL重建手术后获得关节稳定功能至关重要。

（二）PCL解剖与生物力学

膝关节的承受力的负荷是通过韧带、肌肉和关节接触面而传递。在股骨和胫骨间作用力的合力是各韧带张力、各肌肉张力以及接触力等之和。PCL在膝关节屈曲30°～90°位时，其承受85%～100%的后移应力，而LCL、月国绳肌和弓形韧带、MCL作用相对较小。后侧关节囊只在膝伸直位时起重要作用。在PCL完全断裂时，半月板股骨前韧带或股骨后韧带起辅助限制胫骨后移的作用。内侧、外侧胫骨关节接触压力分布研究，正常膝关节运动学和PCL的缺失的接触压力分布情况的比较，表明在膝部周围组织结构联合运动中，PCL的缺失对于膝关节稳定因素对负荷的分担有重要影响。在PCL断裂后膝关节完全伸展至屈曲0°～120°范围，胫骨前后位移并有内外旋转程度明显加大。当承受载荷时胫骨于膝关节屈曲＞60°，胫骨后移并且伴有外旋。膝关节屈曲＞60°屈曲时，PCL牵拉紧张度增加。PCL缺失会使胫骨后移及外旋程度明显增加，同时膝关节内旋减小。屈曲90°达到外旋最大值。人们将维持膝关节的旋转稳定功能作为治疗PCL损伤的目标之一。由于内外胫骨隧道的生物力学因素的影响，手术技巧对新移植韧带术后运动有直接影响。因为在大多数PCL重建技术中，在膝被动屈曲与伸展期间，当屈曲角度大于65°时，移植腱在胫骨骨隧道内的受力明显增高。PCL起于胫骨平台髁间区后部胫骨骨骺处，止于股骨内髁外侧骨面前部。其向内、上前方延伸，位于胫骨附着点后部的纤维在股骨附着点处扭转为外侧纤维，即在胫骨平台附着点是由外向内方向，扭转分为前、后两束。关节在不同的伸展与屈曲状态下，由前后束来分别完成运动功能。PCL是惟一在任何屈膝角度都提供限制胫骨后移的结构。在术后早期ROM的康复治疗中寻求对新移植韧带的保护，PCL随关节的屈曲而逐渐拉紧，控制胫骨向后移位，防止膝关节过分伸直或屈曲。当PCL完全断裂时，在屈膝90°，胫骨最大后移可达15～20mm，100N的向后应力可使胫骨后移4～5mm。如果向后应力不变，膝屈曲度增加，作用于PCL上的力随之增大。在等速运动中，前剪切力首先是作用在ACL，产生在膝关节屈曲0°～60°，ACL的峰力矩在ROM的35°～40°。而PCL的峰力矩较低，出现在膝关节屈曲90°左右。接近90°时，所有作用于胫骨上的向后应力都移到PCL上，可以超过4倍体重的力量。PCL上的应力与胫骨旋转位置无明显关系，当屈膝30°和胫骨旋转中立位时，侧副韧带、后关节囊承受作用在胫骨上的向后应力。当膝关节屈曲于30°～45°，胫骨旋转使其他结构紧张，对PCL的应力就明显降低。而在整个下蹲过程的膝关节屈曲角度中都产生对PCL的剪切力。在腓肠肌主动收缩时，阻止胫骨后移从而协助PCL的功能，当步行和上下阶梯时，腓肠肌有力收缩，可有效地阻止胫骨后移，保持关节正常位置。PCL损伤引起膝关节运动轨迹的改变，导致膝关节内侧关节面、髌股关节压力增加。在正常情况下，髌前和胫前压应力和剪切力当膝屈曲时逐渐增加，而随膝伸展而减少。在膝关节最大屈曲度时达到峰值。因此，在训练下蹲功能的较安全范围是膝屈曲0°～50°。股四头肌、月国绳肌和腓肠肌的运动负荷随膝的屈曲而增加。大于此角度的深蹲，对膝半月板、ACL、PCL和副韧带都有潜在的危险性。

（三）康复评定

1.病史与症状　PCL损伤通常见于对韧带的强烈地牵拉力和过度伸展外力，或者在膝关节屈曲位胫骨上前方突然撞击而向后移位时发生。由于PCL损伤通常不会马上有功能障碍，无明显的膝关节不稳定症状。PCL损伤常伴有内侧和后外侧结构损伤。急性撕裂的早期诊断比较困难，可以表现为轻度或中度的膝关节渗出、瘀斑、膝后侧硬结和胫骨后缘有骨块撕脱。慢性PCL损伤可有疼痛、关节不稳、肌肉萎缩和反复关节肿痛等。但是不具有特征性。

2.物理检查　常用的试验有：后抽屉试验、轴移试验、内外翻应力试验、屈曲旋转抽屉试验等，以及影像学诊断、超声检查、KT-1000或KT-2000关节测量仪诊断等，参见ACL、PCL物理检查的相关内容。有的损伤可以在麻醉下、MRI检查或关节镜下发现。

（四）自体或同种异体韧带重建 PCL术后康复

关于PCL损伤的急性、慢性期选择手术还是选择非手术治疗一直存在争议。部分学者认为PCL撕裂常常无明显不稳定的症状时可以不选择手术。许多运动员依靠完善的康复计划，经过康复治疗而恢复了运动。然而在长期追踪观察PCL损伤患者时发现，PCL缺失状态下负载运动易产生膝内侧和髌股关节间隙的退行性骨性关节病。故多数人倾向于一旦确诊，应该尽早选择手术修复。膝部的微创手术治疗技术和术后康复治疗程序在不断发展，故手术给人们带来的恐惧在日益减退。再则关节镜微创手术具有定位准确，创伤小，恢复快等优点。随着手术安全性的提高，微创手术已经被更多的人所接受。但术后康复计划的设计会有很大差别，这与手术操作技术、移植件的取材、固定物的选择以及病人膝关节的损伤程度等相关。需要根据具体情况具体分析和调整。

所有康复计划均应依据手术方式、患者具体情况及时更改。表4-8-1所介绍的治疗计划进度较积极，可用于单存PCL损伤重建手术的病例。

表4-8-1　单纯PCL损伤重建术后康复计划

（续　表）

重建PCL术后康复计划（复合损伤）　本康复计划适用于复合型损伤的PCL重建手术后，关节活动度和下肢负重时间的判断，以患者情况进行适当调整（表4-8-2）。

表4-8-2　复合PCL损伤重建术后康复计划

（五）物理治疗

1.超短波疗法　有肿胀和关节积液选择无热量。

（1）方法：患膝对置，10～15min，每日1次，促进组织渗出液吸收。关节无肿胀，可采用微热量，每次15min，10～20次为一疗程。

（2）禁忌证：有出血倾向的疾病、结核病活动期、恶性肿瘤、体内金属异物。

2.毫米波疗法　适用于关节疾病的各种类型和各个阶段，无明显副作用，消炎镇痛作用较好。

（1）方法：防置在痛点、手术皮肤切口区、神经反射节段区辐射，15～30min，每日1～2次。

（2）禁忌证：无明显禁忌证。

3.等幅中频正弦（音频）电疗法　对皮肤创伤和手术切口区进行早期瘢痕预防性治疗，可以预防或减缓瘢痕增生。

（1）方法：将电极并置在病变两侧或关节部位对置，每次20～30min，每日1次。

（2）禁忌证：急性化脓性炎症，体内较大金属异物。

4.超声波疗法与超声药物透入疗法

（1）方法：①关节区直接接触移动法，在治疗时采用0.5～1.25W/cm2，每次5～8min，10～15次为一疗程。下肢疼痛或水肿，在腹股沟股动脉区和腰交感神经节区用超声波移动法，剂量0.5～1.25W/cm2，每区5～10min，每日1次，15次为一疗程。②超声波药物导入疗法：将辨证施治的中药煎剂煎煮各加水7000ml，药液温度为38～40℃，将药液放入塑料桶中，患肢浸泡在药液中，用超声探头通过水的媒介，距离体表1～2cm，以10cm/ min速度，声强剂量0.5～2W/cm2，连续波，沿患肢受累部位移动，持续20min，每日1次，20次为一疗程。③瘢痕，在每 40ml耦合剂中加入康宁克通A40mg或10%碘化钾40ml，采用移动法。

（2）禁忌证：结核病、出血倾向部位、恶性肿瘤。

5.磁场疗法　脉冲磁疗：将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6～0.8T，每次20min，每日1次，10～20次为一疗程。

6.冷疗法

（1）敷贴法：①冰袋内盛80～100ml的冰镇水进行局部冷疗法，放置在局部10～20min，每日3～4次。②将制冰机中碎冰放入塑料袋或橡胶袋中，持续局部直接冷敷15～20min，每日3～4次。

（2）冰块按摩：用冰块按摩急性损伤部位，做环形缓慢移动，5～10min，可缓解水肿，减轻肌肉疼痛。

（3）冷热交替治疗：①将肢体在冷水中浸泡5min，再在热水中浸泡5min，如此循环，分别在冷热水中浸泡各3次，约30min。②先热敷10～15min，然后做肢体运动训练，训练结束时冰敷15～20min。冷热交替治疗主要针对术后伤口已经愈合的病人。热作用使血管扩张，血流加速，肌肉僵硬缓解，肌肉、肌腱组织松弛，有利于接着做运动训练，运动训练结束时冰敷，可以镇痛，防止关节肿胀。