膝关节后外侧稳定结构损伤的治疗

（一）膝关节后外侧稳定结构损伤重建的指征

对于PLC的轻度损伤，保守治疗或许能够取得满意疗效。但是根据笔者的经验，所谓的轻度损伤很少见。PLC损伤最常合并PCL损伤，是膝关节多发韧带损伤的最常见组合。对于这种多发韧带损伤，最好的方法就是恢复各个受损结构的解剖和功能。PLC的陈旧性损伤常合并功能性不稳定，手术治疗是必需的措施。如果有骨性结构异常造成内翻，在韧带重建之前最好先进行外翻截骨。

手术治疗的目的是通过纠正异常外旋活动并校正内翻不稳，来消除膝关节的病态活动。因为大多数病例都是复合不稳定，必须矫正所有的不稳定因素。

（二）治疗原则

PLC损伤的治疗原则包括：①确定并治疗所有的韧带损伤，以及其他结构损伤。②恢复正常骨性力线。③矫正异常活动。④尽可能一期修复所有损伤结构。⑤在膝关节后外侧稳定结构建立软组织柱，以加强一期修复，并为重建打基础。

（三）膝关节后外侧稳定结构急性损伤的治疗

急性PLC损伤分为以下几种类型：①月国肌腱或者外侧副韧带从股骨附着点撕脱；②股二头肌腱、月国腓韧带或者外侧副韧带从腓骨头附着点撕脱（图4-9-5）；③腓骨头或者腓骨茎突撕脱骨折；④外侧副韧带、月国腓韧带或者月国肌腱于韧带实质部断裂；⑤胫骨平台外侧缘撕脱骨折等。一般建议先在关节镜下重建ACL或PCL，或进行ACL或PCL胫骨止点撕脱骨折的复位固定。但是，在ACL重建之前，建议先钻好PLC修复重建所需的位于股骨外髁的骨隧道，因为PLC修复重建所需股骨隧道与ACL重建所需股骨隧道可能会有干扰，ACL重建以后再建立PLC股骨隧道可能会对ACL移植物造成损伤。尽管先建立PLC股骨隧道，PLC移植物的置入需要在ACL移植物置入后进行。在交叉韧带重建后，重建韧带的胫骨端暂不做固定，随后治疗PLC损伤。

1.股骨附着点撕脱　无论是外侧副韧带还是月国肌腱撕脱，均根据其直径在原附着点钻洞。用5号不吸收缝线进行撕脱端编织后，拉入骨洞，在股骨对侧用微型钢板或者纽扣做悬吊式固定。

图4-9-5　股二头肌腱、月国腓韧带和外侧副韧带从腓骨头附着点撕脱的部位

2.腓骨头附着点撕脱　腓骨附着点撕脱一般为股二头肌腱、外侧副韧带、月国腓韧带一同撕脱。可以先去除腓骨头顶端的骨皮质，从腓骨头向腓骨颈外侧钻两个直径2.5mm隧道。用5号不吸收缝线进行撕脱端编织，将各缝线两端分别穿过2隧道，复位撕脱组织，在腓骨颈部将缝线打结固定。但是临床发现，采用这一方法效果欠佳，可能与撕脱组织与腓骨头建立腱-骨连接的可靠性欠佳有关。因此对于膝关节后外侧稳定结构从腓骨头的撕脱，建议一起行解剖性重建或加强。

3.腓骨头或者腓骨茎突撕脱骨折　撕脱骨块较小时如上按照单纯撕脱处理。如果撕脱骨块较大，先用5号不吸收缝线进行组织附着部编织，而后行骨折复位，从腓骨头跨骨折线向腓骨颈部钻2个细隧道，将缝线两端穿过两个隧道，于腓骨颈部打结固定。

4.韧带实质部断裂　韧带实质部断裂建议进行韧带重建。可以采用远侧带蒂的股二头肌长头肌腱条进行重建，现在我们更主张采用异体肌腱进行重建。

5.胫骨平台外侧缘撕脱骨折　骨块较大且完整时用螺钉固定，如果骨块较小或者粉碎，如同腓骨头撕脱骨折一样采用缝线固定。

修复或者重建的组织结构在屈膝30°外翻、胫骨内旋情况下固定。用可吸收缝线将后外侧稳定结构的关节囊重叠缝合于重建的月国腓韧带上，修复撕裂的外侧关节囊韧带。探查腓肠肌外侧头附着是否完整，若有撕脱也进行修补。随后固定交叉韧带胫骨端。

（四）膝关节后外侧稳定结构陈旧性损伤的治疗

1.膝关节后外侧稳定结构功能性组织调整　功能性组织调整的意义是为了增加膝关节后外侧稳定结构角软组织的紧张度。一种方法是将膝关节后外侧稳定结构组织结构在股骨外上髁附近的附着部凿下，向前远侧移位，以图增加后外侧稳定结构软组织的紧张度。显然，这种调整没有考虑具体的损伤结构，如果外侧副韧带、月国腓韧带、月国肌腱都已经断裂，这种调整就没有意义。另外，这种调整尽管有可能增加膝关节后外侧稳定结构软组织的张力，但是改变了这些组织的解剖附着，在增加膝关节后外侧稳定结构稳定性方面所起的作用还很难判定。另外一种方法就是进行腓骨颈截骨并缩短腓骨颈，试图通过腓骨头向远侧的移位来增加后外侧稳定结构软组织的紧张度。同样，这种调整没有考虑到具体损伤的结构。腓骨头上有外侧副韧带和月国腓韧带附着，如果这些韧带结构已经断裂，腓骨头的移位就没有意义。

2.PLC加强术　采用自体或者异体肌腱，从前后方向穿过腓骨头，而后固定在股骨外上髁，是膝关节后外侧稳定结构加强的基本方法。有作者把这一方法看作外侧副韧带和月国腓韧带的重建，但是因为外侧副韧带和月国腓韧带的股骨的附着点并非集中于股骨外上髁，而是相距近2cm在股骨外上髁附近，从解剖学的角度来讲，这两束结构并未重现外侧副韧带和月国腓韧带的走行，因此不能称作重建，只能作为后外侧稳定结构加强的方法。但是这一方法能够取得相当好的效果。

Clancy股二头肌腱转位固定技术是经典的膝关节后外侧稳定结构加强方法。其手术基本内容是保留股二头肌腱在腓骨头的附着，将其适当游离后固定于股骨外上髁。这种方法能够明显加强膝关节外侧的稳定性，但是有着对膝关节外侧结构过度紧缩的作用，会造成一定的不适。另外这种方法会造成屈膝肌力的降低。

3.膝关节PLC重建　所谓重建就是再现膝关节后外侧稳定结构的解剖结构。在这些解剖结构中，具有结构稳定性并且对膝关节后外侧稳定结构稳定性起重要作用的是外侧副韧带、月国腓韧带、月国肌腱。因此所谓重建就要重现这3组重要的解剖结构。重建PLC的移植物选材以及方法有很多（图4-9-6，图4-9-7，图4-9-8，图4-9-9）。Laprade等设计了采用自体或者异体ST重建PLC的方法，称之为解剖学重建（图4-9-10）。但是经分析，在其重建结构中，重现了外侧副韧带和月国肌腱的解剖走行，而所谓重建的月国腓韧带并非跨股骨-胫骨关节，而是连接上胫腓关节，显然非解剖重建，而且对膝关节的稳定性没有帮助。

赵金忠设计了采用股二头肌长头肌腱解剖重建PLC的方法，基本重现了上述3组重要结构的走行。但是采用股二头肌长头肌腱会导致屈膝肌力的降低。另外，如果重建的3组膝关节后外侧稳定结构有足够强度，解剖重建与非解剖重建在临床上是否有区别，还有待于研究。

图4-9-6　股二头肌腱悬吊技术重建PLC

图4-9-7　BTB重建PLC

图4-9-8　异体韧带重建PLC

图4-9-9　自体ST加强PLC

图4-9-10　解剖学重建PCL

有些后外侧稳定结构不稳定可能要通过胫骨外翻截骨矫正。这些患者通常存在内翻不稳、内侧胫股关节炎引起的关节狭窄，或存在膝关节内甩症状。这种情况必须进行力线矫正（图4-9-11），如果得不到改善，重建组织将受到过度牵伸，后外侧稳定结构重建结构上会承受过度应力，导致手术失败。

图4-9-11　膝关节内翻严重，必须进行力学矫正

（袁　锋）