肩关节镜最大的优点是可以良好地评估盂肱关节和肩峰下解剖结构的正常或病变。某些正常的解剖变异和SLAP损伤，只能通过肩关节镜才可能发现，因此肩关节镜的临床应用对于肩关节外科发展作出了很大贡献。
（一）肩关节镜下正常解剖
1.肱二头肌长头腱及上盂唇 关节镜自后方入路进入关节腔后，肱二头肌长头腱的关节内部分是首先需要辨认的结构。肱二头肌长头腱近端止于盂上结节，其止点通过由前向后的上盂唇锚着于肩胛盂上缘（图5-1-5）。
图5-1-5 镜下见肱二头肌长
头腱（A），肱二头肌长头腱及
上盂唇（B）
确认肱二头肌长头腱及其锚定部位的上盂唇，从而判断肩关节腔解剖结构在立体方位上的相互关系，是进行肩关节镜检查的先决条件。由于手术中患者有侧卧位和半坐位等不同体位，尤其是侧卧位，没有经验的医生常常一时难以分辨上、下、左、右。此时，肱二头肌长头腱位置的确认可以帮助术者清楚地分辨解剖结构的空间位置。正常的肱二头肌长头腱是圆形、光滑、白色发亮的腱性结构，不应该有任何的磨损、粘连或部分撕裂。
肱二头肌长头腱向外穿出关节囊，走行于肱骨大结节和小结节之间的结节间沟内。长头腱在穿关节囊的部位，有上盂肱韧带、喙肱韧带内侧束、喙肱韧带外侧束等结构形成的滑车。滑车部位的病变可能导致长头腱松弛或从结节间沟中脱位。可以用探针牵拉长头腱，判断长头腱是否有半脱位。
2.肩胛盂和盂唇 肩胛盂呈卵圆形或梨形，覆盖有关节软骨。肩胛盂中心部位因关节软骨层较薄，镜下表现为“裸区”。肩胛盂周围有纤维组织形成的盂唇附着，完整的盂唇对维持肩关节的稳定性有重要作用。盂唇的宽度为1～5mm。盂唇损伤时，在盂唇和肩胛盂缘之间产生裂隙。有20%的人前上盂唇和肩胛盂缘有分离，但其分离缘光滑整齐，和病理性盂唇撕脱有明显区别。还有部分人的前上盂唇缺如，盂肱中韧带呈索带样结构，又称为“Buford复合体”（图5-1-6），是一种正常的解剖变异，容易误诊为盂唇损伤。
3.盂肱韧带 盂肱韧带是关节囊的增厚部分，根据部位划分为盂肱上韧带（SGHL）、盂肱中韧带(MGHL)和盂肱下韧带(IGHL)。SGHL起自盂上结节，与邻近的肱二头肌长头腱平行向外走行，止于肱骨小结节的上方，常被肱二头肌长头腱遮挡。MGHL的肩胛骨附着部位有2种解剖变异，最常见的是紧贴SGHL起自盂上结节和上盂唇；另一
种附着于肩胛颈。MGHL斜行越过肩胛下肌腱的上部止于小结节和肱骨解剖颈的结合处。IGHL是盂肱韧带中最重要的结构，包括前束（AB）、腋袋和后束（PB）3部分。IGHL附着于前下和后下盂唇，止于肱骨解剖颈的下方。
4.肱骨头 肱骨头有关节软骨覆盖，周围附着关节囊和肩袖。肱骨头后方有部分区域，关节软骨没有完全覆盖至关节囊附着处，称为“裸区”，年轻人少见，被认为是一种常见的退变。“裸区”应该和肩关节创伤性前脱位造成的肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）相区别。另外，退变造成的“裸区”只出现于肱骨头后方。在肱骨头外缘的肩袖止点与肱骨头关节软骨之间出现类“裸区”样改变，均提示肩袖部分或全层损伤。
5.肩胛下肌腱和隐窝 肩胛下肌腱较宽，关节镜自主后入路看到的是肩胛下肌腱的后上缘，肩关节外展时观察得较清晰。肩关节外旋时肩胛下肌腱张力增高，内旋时张力降低。肩关节前方，在盂肱中韧带与肩胛下肌腱的交叉处，有肩胛下隐窝，可能在盂肱中韧带的上下各有一个，或只有单个隐窝。隐窝常常有游离体隐藏。
6.肩袖关节面 肩袖从前向后由肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱构成。其中肩胛下肌腱位于肩关节前方，肌腱粗大很容易鉴别，并与肱二头肌长头腱、肩胛盂形成明显的三角形区域，是构建肩关节前方入路的重要标志。冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱成袖状包绕肱骨头，附着于肱骨头关节软骨的边缘。
7.肩峰下间隙 肩峰下间隙中有滑囊充填，正常滑囊结构较菲薄，滑囊有炎症时常充血增厚。滑囊下方覆盖肩袖的滑囊面，滑囊上方为喙肩弓和肩锁关节。喙肩弓由肩峰和喙肩韧带形成，正常的喙肩弓形态平坦，下缘有纤维结构和骨膜附着，前下方没有明显骨赘。肩峰下间隙处观察肩锁关节，可见白色发亮的关节囊，体表触动锁骨远端发现微动，可确定肩锁关节。肩峰下间隙前方有喙肩韧带，自喙突向上附着于肩峰前缘，肩峰下撞击征时喙肩韧带的纤维有明显磨损或瘢痕形成。
图5-1-6 关节镜下所见盂肱中韧带呈索带样结构，又称为“Buford复合体”
（二）肩关节镜下检查顺序
1.肱二头肌长头腱和上盂唇 肩关节镜下检查从肱二头肌腱和上盂唇开始，探针自前上入路进入关节，探查是否存在肱二头肌长头腱的退变、磨损，有无SLAP损伤。正常的上盂唇附着于肩胛盂上缘，盂唇与骨性结构之间没有明显分离。助手将肩外展90°位外旋，肱二头肌长头腱产生牵拉应力，当上盂唇与肩胛盂分离或间隙增大时，提示SLAP损伤。关节镜沿肱二头肌长头腱向外移动，观察肱二头肌长头腱穿关节囊的入口处及二头肌腱沟。以探针向下牵拉长头腱，观察长头腱入口处滑车结构的完整性，以及长头腱的活动度，注意是否存在因滑车损伤导致的长头腱松弛或脱位。
2.盂唇韧带复合体（图5-1-7） 关节镜从主后入路可以观察肩关节前方和下方的关节囊盂唇韧带复合体。从长头腱锚定部位的上盂唇开始，向前下依次观察SGHL、MGHL、IGHL及其附着部位的盂唇。SGHL通常被肱二头肌长头腱遮挡，牵拉长头腱可以观察到构成长头腱滑车内侧壁的SGHL。MGHL斜行跨越肩胛下肌腱的关节面，肩关节外旋时，韧带变得紧张。冻结肩病例中，可以观察到肱二头肌长头腱、肩盂前缘与肩胛下肌腱之间的三角区域中滑膜明显充血增生，SGHL和MGHL粘连增厚。IGHL根据附着部位的不同划分为AB、腋袋、PB，关节镜从主后入路可以观察盂肱下韧带的AB和腋袋部分，AB于肩外旋时紧张。探查盂唇与肩盂之间的连续性，盂唇与肩盂之间有明显裂隙的，提示盂唇损伤，常见于肩关节前方不稳。另外还应注意观察AB的肱骨外科颈附着处，部分创伤性肩关节前脱位，可能导致AB自肱骨颈附着处撕脱，而不是肩胛盂附着处损伤。
图5-1-7A 盂唇韧带复合体解剖结构
图5-1-7B 盂唇韧带复合体解剖结构：盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带及其附着部位的盂唇
3.肱骨头 依次将肩关节内旋、外旋、外展和内收，以分别观察肱骨头前方、后方、上方和下方。从主后入路几乎可以看到整个肱骨头关节面。对于肩关节不稳的患者，应着重观察是否存在肱骨头后方或前方的凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），肩关节前方不稳可能存在肱骨头后方的凹陷性骨折，而后方不稳可能伴发肱骨头前方的凹陷性骨折。对于肱骨头后方的凹陷性骨折还需要和正常的“裸区”相鉴别，“裸区”的外侧没有关节软骨，而凹陷性骨折四周均有关节软骨覆盖。
4.肩袖关节面 助手将肩关节前屈45°，外展20°～30°，外旋10°，可以使肩袖的冈上肌腱和冈下肌腱松弛，术者将关节镜沿肱二头肌长头腱向外侧移动，可由前向后观察肩袖止点。使用探针探查肩袖关节面，注意局部是否有磨损或撕裂，以及损伤的大小、形状和厚度。
5.肩关节后方结构 关节镜自主后入路，可以沿肩袖由前向后观察到肩袖后方，继续向后向下可观察到盂肱下韧带腋袋以及后束的止点。腋袋处需重点检查是否有游离体。为了更充分地评估肩关节后方结构，可以将关节镜自前上入路置入，能更清晰地观察到盂肱下韧带后束、后盂唇、肩袖冈下肌腱和小圆肌腱部分。
6.喙肩弓和肩袖滑囊面 关节镜自肩峰下后侧入路进入肩峰下间隙，正常的肩峰下滑囊是白色的菲薄结构，肩峰下撞击征中滑囊广泛充血增生，遮挡在关节镜前方。使用射频汽化仪或刨削器清理滑囊，可以暴露肩峰下缘和肩袖滑囊面。重点观察肩峰前外角和喙肩韧带。肩峰下撞击征时肩峰前外角可能有骨赘形成，或局部有明显纤维结构增厚。观察肩袖是否有磨损或撕裂，注意其损伤的形状、大小和厚度。
7.肩锁关节 关节镜自肩峰下后侧入路，对准肩锁关节方向，在充分的肩峰下滑囊清理后，可以观察到肩锁关节下缘。在肩锁关节OA时可以观察到肩锁关节下方骨赘形成，或局部纤维化瘢痕。
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