肩锁关节微创手术

肩锁关节退变是人体肩关节OA或肩峰下撞击综合征病理变化的一部分，与年龄有高度的相关性。另外，重体力劳动是肩锁关节OA的易患因素。严重的肩锁关节OA可能引起局部疼痛，或者由于骨赘导致肩峰下间隙狭窄，引起肩峰下撞击综合征和肩袖损伤。因此，对于肩峰下撞击综合征的病例，术前除了评估喙肩弓，还需要重点评估肩锁关节。严重的肩锁关节OA患者，局部常有明显压痛，体格检查中肩关节过度内收时有肩锁关节挤压痛，X线和MRI可以看到明显的关节退行性变和骨赘形成。对于肩锁关节疼痛、保守治疗不能缓解，影像学证据证实肩锁关节严重退变和骨赘形成的病例，可以考虑行锁骨远端切除术。锁骨远端切除并非单纯地切除锁骨远端，同时需要切除肩锁关节肩峰侧的骨赘和关节面。由于肩锁关节上方关节囊和上方肩锁韧带对于肩锁关节稳定具有重要意义，锁骨远端手术中一定要避免损伤肩锁关节上方的关节囊和肩锁韧带，以防导致术后肩锁关节不稳。

肩锁关节成形术有2种方法。①间接法：用于肩峰下撞击综合征中合并的肩锁关节病变，在肩峰成形同时进行锁骨远端切除，即肩峰下外侧入路加肩锁关节前方入路切除锁骨远端。②直接法：单纯的肩锁关节病变，不合并有肩袖病变，无需同时进行肩峰成形，采用肩锁关节上方或前方入路切除肩锁关节的关节面。

（一）间接切除法

建立肩峰下外侧入路、肩峰下后方入路和肩峰下前方入路。关节镜首先从肩峰下后方入路进入肩峰下间隙，向内侧观察肩锁关节下方，体表按压锁骨远端在镜下看到肩锁关节处的活动可以证实肩锁关节的位置。采用射频汽化仪切开肩锁关节囊，暴露锁骨远端，边止血边游离出锁骨远端的下缘、前缘和后缘。因为肩锁关节囊附近血供相当丰富，此时应注意严密止血。以骨性刨削器磨除肩锁关节肩峰侧的骨赘，切除肩锁关节两侧的关节面，切除锁骨远端下方10～12mm，上方7～10mm的骨赘。在原肩锁关节处造成一个上小下大的梯形结构，以彻底缓解肩锁关节内部的撞击。

（二）直接切除法

建立肩峰下后方入路、肩峰下外侧入路、肩锁关节前方入路、肩锁关节上方入路。先用穿刺针确定肩锁关节位置后，向肩锁关节腔内注入生理盐水，以扩张肩锁关节。关节镜可以从肩锁关节前方入路进入到肩锁关节下方，但有时肩锁关节的骨赘可能影响到关节镜的观察，此时可以采用肩峰下外侧入路置入关节镜。用射频汽化仪切开肩锁关节下方关节囊，并暴露肩锁关节肩峰端和锁骨远端的前缘和后缘。骨性刨削器从肩峰下后方入路进入切除肩锁关节两侧关节面，通常需要切除2～3cm的骨质，并清理所有的软骨和硬化的软骨下骨。最后磨平所有锐利的骨质边缘。当肩锁关节面切除使关节间隙宽度达10～12mm时提示切除范围足够，但应注意关节间隙由前向后、由上到下的宽度相等。