关节镜下肩袖损伤修复术

全关节镜下肩袖修复术需要完成肩峰下减压、松解粘连或挛缩的撕裂肌腱、置入缝线锚钉、缝合肩袖等几个步骤。关节镜下肩袖修复具有创伤小、美观、解剖固定、边缘对合技术降低裂缘张力等优点。另外，全关节镜下肩袖修复在术中操作困难时能够方便地转为小切口或传统的开放手术。

（一）肩袖结构的探查

首先将关节镜置入盂肱关节，通过将肩关节外展、前屈、外旋，关节镜经肱骨头上方，向外移动可以观察到肩袖的关节面。肩袖完全破裂的可能看到通向肩峰下间隙的裂口，不完全损伤局部可以观察到肩袖的磨损或明显的炎性改变（图5-4-3）。如果难以判断肩袖是否破裂，可以在关节镜监视下置入1根PDSⅡ线，待关节镜在肩峰下间隙探查时再进一步评估。

盂肱关节检查后，将关节镜置入肩峰下间隙，直接观察肩袖或者用探针探查肩袖损伤部位（图5-4-4）。首先进行充分的肩峰下减压，特别是清理充血增生的肩峰下滑囊，有助于对肩袖结构的探查和评估。外展、内收和旋转肩关节可以清楚地观察到整个肩袖结构。

（二）肩袖撕裂程度的评估

图5-4-3　关节镜由盂肱关节观察到肩袖部位的关节滑膜明显的炎性改变

图5-4-4　关节镜经肩峰下间隙检查，用探针探查肩袖损伤部位

肩袖部分厚度的损伤程度，需要结合盂肱关节和肩峰下间隙镜下所见，进行综合评估，必要时可能需要清理损伤局部以帮助判断损伤范围。首先需要明确肩袖部分厚度的损伤部位，是位于关节面、滑囊面，还是腱实质内。应判断损伤处肩袖厚度与正常肩袖厚度的比例，如损伤处肩袖只有正常肩袖结构的1/4厚度时，称为75%的部分厚度损伤。根据损伤厚度，将肩袖部分厚度损伤分为：Ⅰ度损伤，损伤厚度＜25%；Ⅱ度，损伤厚度＜50%；Ⅲ度，损伤厚度＞50%。另外，应评估剩余肩袖结构的肌腱纤维质量，看似保持连续性的损伤肩袖，其实质部分可能已经明显退变，即使保留也难以发挥正常功能。

如前所述，肩袖全厚撕裂根据大小可分为4型：小撕裂（＜1cm），中撕裂（1～3cm），大撕裂（3～5cm）和巨大撕裂（＞5cm）。关节镜下测量肩袖撕裂尺寸有一定困难，可以使用有刻度的探针，从后方入口测量前后径，从外侧入口测量内外径。撕裂大小也可以通过观察肩袖裂口边缘的位置来进行估测，如果撕裂缘在关节面软骨边缘的外侧，这是一小撕裂，通常直径＜1cm。如果裂口缘已经暴露了肱骨头，但没有扩展到关节盂，是中撕裂；如果撕裂扩展到关节盂，为大撕裂；如果裂口回缩到关节盂内侧，为巨大撕裂。

（三）肩袖损伤的处理

部分厚度肩袖损伤的处理存在争论，有关不同治疗方式的临床效果报道不一。目前，相对统一的观点认为，部分厚度肩袖损伤治疗方式的选择，依赖于患者主诉症状，损伤的大小、深度，周围结构的病理变化，损伤部位，以及患者希望达到的运动水平。①Ⅰ度损伤：不论是滑囊面还是关节面损伤，目前多主张在肩峰成形的基础上，进行损伤局部清理。②Ⅱ度损伤：如损伤宽度＜1～2cm的，可以进行局部清理术；如为关节面损伤，老年患者或对肩关节功能要求不高者，行局部清理术，同时进行经肩袖的锚钉缝合修复术；对于滑囊面损伤，损伤宽度＞2～3cm的，年轻患者或肩关节功能要求较高人群，行肩袖缝合术。③Ⅲ度损伤：肩峰成形和肩袖损伤处清理后，进行肩袖缝合。由于肩袖滑囊面损伤更容易发展成全厚撕裂，因此在治疗方式上相对主动。而肩袖关节面损伤需要警惕是否存在因肩关节不稳导致的继发性内撞击征，尤其是上肢过顶类项目的运动员，此类患者中肩关节不稳的处理成为关键。

全厚损伤的肩袖缝合，首先进行损伤裂缘的清理，使肩袖损伤的游离缘成为稳定、整齐、健康的组织。肩袖的骨附着处需要适当打磨，至表面渗血的皮质骨；缝合锚钉自肩峰下外侧入口置入，与肱骨头关节面呈45°，可以增加锚钉的固定强度和拔出力。关节镜下肩袖缝合需要特殊的肩关节镜下器械，包括穿线器、抓线器、打结器等。将锚钉的缝线自下而上通过肩袖组织，缝线穿过处离肩袖游离缘7～10mm。通过镜下打结技术，缝合固定损伤肩袖（图5-4-5）。对于中、小型的撕裂，通常采用单排缝合锚钉固定，由于术后一定比例患者的缝合缘再撕裂或裂口扩大，为增加肌腱和骨面的接触面积，增加腱骨愈合概率，现在建议采用TwinFix Ti Quick-T固定技术。

图5-4-5　全厚损伤肩袖的缝合

A.打入带线缝合锚钉；B.通过镜下打结技术，缝合固定损伤肩袖

TwinFix Ti Quick-T固定技术：该固定技术是一种简单的肩袖损伤修复方法，可用于急性或者慢性肩袖损伤，一般用于肩袖的腱骨交界部撕裂。由钛合金锚钉通过预先打好的线结连接Quick-T装置构成（图5-4-6），锚钉有3.5mm和5mm两种规格。这种技术采用Quick-T横行固定方法增加腱骨接触面积，预先打好的专用结以防止线结松动，以及顶级优化的LT3聚合物材料以保证材料的坚固。肩袖修补术时，首先将测量导针穿过肩袖至骨附着处（图5-4-7），确定置入深度以及置入角度，沿肩关节镜套管通过导杆将锚钉穿过损伤肩袖的残端，将锚钉钻入肩袖止点的适当骨质部分（图5-4-8），缓慢拔出导杆，显露Quick-T以及预先打好的线结（图5-4-9），通过打结器将线结推紧，使Quick-T紧贴肩袖残端将腱骨交界处拉紧（图5-4-10）。

图5-4-6　TwinFix Ti Quick-T固定装置

图5-4-7　测量导针穿过肩袖至骨附着处

图5-4-8　将锚钉钻入肩袖止点的骨质部

图5-4-9　拔出导杆，显露线结

图5-4-10　用打结器将线结推紧

SURETAC固定技术：该内固定装置为一种可吸收平头钉（图5-4-11），由聚葡糖酯制成，在体内水解吸收且炎性反应小。一般在体内6周开始吸收，52周达到完全吸收。该技术可用于盂唇修补术，也可用于肩袖修补术。该固定技术将软组织直接固定于骨面上，不需在后方打结。因此，该方法简单实用，比较适合肩袖与骨附着处撕裂的修补。手术时，在关节镜引导下套管针先将撕裂的肩袖向前推，导针穿过损伤肩袖的残端，针尖超过钻头2～3mm，在肩袖止点的适当骨质部分先钻入导针，用空心钻沿着导针穿透骨质，并进入一定深度（图5-4-12）。退出钻仅留下导针，然后将中空SURETAC钉沿导针钻入肩袖的骨附着处（图5-4-13），将肩袖残端紧压在骨附着处。依据同样方法，根据损伤范围的大小再打入数枚SURETAC钉。

图5-4-11　SURETAC固定装置

图5-4-12　钻头钻入骨附着处适当深度

图5-4-13　将SURETAC钉钻入肩袖的骨附着处