小切口肩袖损伤修复术

随着微创外科技术的进步，肩袖损伤的修复技术经历了开放手术、关节镜辅助下小切口修复术、全关节镜下肩袖修复术等不同的阶段。传统的开放手术需要剥离三角肌肩峰止点，可能导致三角肌愈合不良，影响肩关节术后康复。关节镜辅助下小切口肩袖修复术，是在肩关节镜下肩峰成形、肩峰下减压的基础上，通过分离三角肌纤维进入肩峰下间隙以暴露损伤肩袖，直视下进行缝合，常用于较大的肩袖损伤，或者需要进行肩袖修补术的情况。

（一）关节镜下肩峰下减压

如前所述，关节镜下以刨削器和射频仪等工具，清理增生充血的肩峰下滑囊；以骨性刨削器磨除肩峰前外缘骨赘进行肩峰成形。

（二）肩袖结构探查

如前所述，通过肩关节镜检查肩袖的关节面和滑囊面，探查肩袖损伤的部位，了解损伤局部肌腱纤维的质地。

（三）皮肤切口

有横行和纵行两种切口。横行切口自肩峰前外角前方1cm，沿肩峰外缘向后3～4cm；纵行切口可沿肩锁关节外侧，沿肩峰前缘向外下3～4cm。沿肌纤维方向分离三角肌，进入肩峰下间隙。但需注意两点：①正规的关节镜辅助下小切口肩袖修复技术，由于肩峰成形已经在关节镜下完成，因此不需要切断三角肌的肩峰止点，以减少因三角肌止点愈合问题带来的并发症；②三角肌纤维纵行分离，不应该超过肩峰外缘下方4cm，以免损伤腋神经。

（四）喙肩弓和肩袖的探查

由于肩峰下滑囊范围较广，有时关节镜下未必能够彻底清理，可以在直视下再次清理。用手指探查肩峰前外缘，以确认肩峰成形的范围和质量。转动肱骨头，观察肩袖止点和撕裂大小、形状等特点。牵拉撕裂缘试行复位，了解撕裂缘的张力。张力过大的需要沿肩袖滑囊面和关节面进行适当的松解，必要时可松解肩袖间隙进一步增加肩袖撕裂缘的活动度。

（五）肩袖缝合面的处理

对肩袖撕裂缘进行充分评估后，需要进行必要的修整。成形撕裂缘使之整齐；切除严重退变的肌腱纤维直至正常的肌腱边缘。清理肩袖止点处大结节表面的纤维结构暴露骨质，并适当打磨至表面出血，一定不要损伤局部的骨皮质。这样既有利于愈合，又有利于锚钉的固定。

（六）置入缝线锚钉

在肩袖止点处置入缝线锚钉。近年来为了恢复肩袖止点的印迹,增加腱骨接触面,多主张采用双排锚钉，即紧贴肱骨头关节面外侧和紧贴大结节内侧分别置入两排锚钉，缝合肩袖裂口，垂直褥式缝合打结。