OA是最常见的慢性退行性关节疾病。以往认为它的主要病理表现仅为关节软骨的变性退化。随着对此疾病认识的深入，现代OA的定义是在关节软骨变性破坏的基础上，软骨和骨的增生肥大，以及继发的滑膜炎同时并存；并且随着病程的进展，可以引起关节内关节液和关节周围韧带的继发病损。关节软骨的变性主要与年龄的增加有密切关系，但有时也可以从青少年时期就开始出现。随着年龄的增加，关节软骨的自身退变以及体力劳动和体育活动等日常生活的反复机械性损伤的慢性微小创伤的积累，引起关节软骨的破坏亦会越来越严重。因此，膝、髋和踝关节等易受损伤的负重关节的OA占有绝大多数，而肩关节等非负重关节则相对较少见。日本中川泰彰等6年门诊病人调查发现膝关节OA的年平均发病人数为676例，髋关节为212例，而肩关节的年平均发病人数仅为2例。因此，目前对肩关节OA的认识还缺乏系统性的研究，对其治疗方法的选择仍存在一定的争议。
（一）肩关节骨关节炎的病理学基础
肩关节为非负重关节，引起肩关节OA的病因尚不完全清楚。肩关节OA的发生主要与关节固定、关节面的不匹配和关节负荷增加等因素引起的生物力学改变有关。Walch等报道肩胛骨关节盂的后倾角达到25°以上时，盂肱关节面的匹配性下降，约9%的患者出现肩关节OA。肩关节的创伤如脱位、半脱位和骨折，以及长期固定等不适当的治疗，可以引起关节过度松弛，或关节周围软组织的粘连挛缩，继发产生盂肱关节的慢性不对称和局部关节软骨载荷增加而导致肩关节OA的发生。
肩关节关节软骨自身的内在性改变也是主要的病因之一。随着年龄的增加，关节软骨的损伤破裂引起骨关节软骨细胞的细胞核DNA和软骨细胞线粒体DNA的氧化损伤增多，使细胞核DNA和线粒体DNA突变而导致OA。各种原因引起的体液、滑液和软骨来源的化学介质增加，如炎症反应细胞的IL-1、TNF和受损关节软骨细胞产生的NO、金属蛋白酶（MMP）等物质，可抑制软骨主要基质成分Ⅱ型胶原和蛋白多糖的合成并促使其分解，同时促进Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成。NO还可通过细胞毒作用或细胞凋亡造成软骨组织损伤。透明质酸在NO及其衍生物的作用下发生降解，导致关节内滑液黏度降低。MMP可降解蛋白多糖，破坏软骨。
肩关节OA的基本病理与其他关节一样。早期光镜下可见软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变，其后在软骨表面可见多数软化灶，软骨失去光泽，颜色变黄，表面粗糙不平，进而出现裂隙，表面剥落糜烂，引起肱骨头和关节盂的软骨下骨质暴露，脱落的小碎片可引起滑膜炎症。与此同时，软骨下骨在承受压力和磨损的最大部位发生象牙样变和增厚，于肱骨头和关节盂的下方的软骨边缘韧带附着处形成骨赘。外周承受压力较小的部位可出现骨质萎缩。有时于软骨下骨质内（常见肱骨头内）尚可见到大小不一的囊腔状改变，系由于骨小梁的微细骨折而引起的黏液样和纤维蛋白性改变。
肩关节OA也可分为原发性和继发性OA。原发性OA主要是关节软骨及关节内在结构的自身退变所引起，随着年龄的增长而日渐加重（图5-8-1）。
图5-8-1 肩关节OA关节镜下表现
A.肩关节OA关节镜下表现；B.软骨缺损；C.关节内游离体
继发性OA则是已存在其他疾病的基础上，日后逐渐导致关节软骨的病变，常见的原因有创伤、复发性肩关节脱位、骨折造成关节面不平、肱骨头坏死、盂肱关节先天发育异常和肩袖撕裂等。因此，在治疗肩关节OA的同时，应针对不同的病因进行治疗。
（二）诊断
1.临床表现 肩关节OA主要表现为不同程度的疼痛和活动障碍。绝大多数患者的疼痛逐渐增加，活动后加重，严重者可以影响睡眠。但在原发性OA，有时即使X线片的表现非常严重，也有极少数患者没有任何疼痛。继发性的OA，疼痛的程度因原发疾病而异。由于肱骨头和关节盂的表面匹配性下降、肌肉痉挛、关节囊纤维化和骨赘形成，可导致不同程度的关节运动功能障碍。早期肩关节OA很难诊断，可以只有轻微的疼痛和极少的临床体征，不易与其他疾病相鉴别。患者主诉常为过度上举或过度活动出现疼痛，有时会因疼痛无法找到一个舒适的体位而彻夜难眠。另外，当发现有肩关节OA的时候，特别是在进展期时，常常会伴有脊柱、髋关节和膝关节等OA的出现。
2.理学检查 检查时可发现肩关节周围肌肉不同程度的萎缩，运动时有“咿轧”声和肩关节活动受限，尤以外旋活动受限最为明显。由于肩关节的滑膜和关节囊增厚、囊腔积液、骨赘形成，可使肩关节肿大、畸形，甚至出现半脱位。肩关节过度上举、外展、内外旋时可出现疼痛。盂肱关节后方关节线处压痛是肩关节骨关节炎最为特征的体征。有时很难鉴别肩袖撕裂和肩峰下滑囊炎所产生的摩擦感和疼痛，并且继发性骨关节炎还有原发疾病的表现，在诊断时应注意区分和鉴别。
3.放射学表现 肩关节骨关节炎X线基本表现为关节间隙狭窄和软骨下骨的不平整。软骨下骨硬化、关节边缘骨赘形成、关节腔内游离体、关节面下囊性变均可出现。
Weinstein等根据X线表现将盂肱关节骨关节炎分为4期。Ⅰ期：X线表现正常，仅在关节镜下可以发现关节软骨中度到重度损害；Ⅱ期：盂肱关节间隙轻度狭窄，但肱骨头和关节面对合良好；Ⅲ期：盂肱关节间隙中度狭窄，伴有肱骨头下方骨赘形成；Ⅳ期：盂肱关节间隙基本消失，大量骨赘形成，肱骨头和关节盂明显对合不良。
MRI对肩关节骨关节炎的诊断没有明显的敏感性，但它有助于排除肩关节肩袖、韧带、滑囊的疾病。
（三）治疗
肩关节OA的治疗目标是减轻疼痛，改善关节功能和提高生活质量。晚期严重的肩关节OA进行人工关节置换是现今的终极治疗方法。而轻、中度的OA均可采用保守治疗或关节镜的治疗。因此，治疗应根据不同年龄，针对不同的病因，施以个性化、系统化的治疗方案。
1.保守治疗 肩关节OA可因关节囊和肩袖的挛缩和粘连造成活动度下降，也可因周围肌肉肌力的下降造成肩关节不稳定。因此，肩关节活动度和肌力训练等康复治疗，对于减轻疼痛和预防关节软骨的退变有着重要的意义。早期的物理治疗可以使关节内的炎症反应受到抑制，水肿消退，减轻减痛。同时口服非甾体消炎镇痛药物和皮质激素的局部注射均有明显的止痛、消炎作用。
2.肩关节OA的关节镜关节清理术 1986年Ogilvie-Harris和Wiley首次报道用关节镜治疗肩关节OA，从而为肩关节OA提供了一种新的治疗途径。以前肩关节仅有传统的保守治疗和根治性的关节成形手术。传统的保守治疗为了减轻疼痛，常常需要长时间口服非甾体抗炎药和物理治疗；最终当保守治疗无效，病程相当严重时，才采取关节成形术或关节固定术。但是，肩关节骨关节炎的关节镜外科治疗可以应用于疼痛较为严重、且尚不具备关节成形术的患者。关节镜治疗肩关节骨关节炎的机制很多，主要可以通过稀释炎性介质，去除软骨瓣、游离体和骨赘等机械性刺激物，以及滑膜切除等减轻疼痛、改善功能。它具有微创、症状缓解明显、功能恢复快的优点。但手术前应告诉患者这次手术的疗效可能是暂时的，今后有可能还需要进行其他的手术治疗。
（1）盂肱关节清理术：对于盂肱关节OA的关节镜手术适应证，文献中很少提供专门的标准，最为常见的适应证包括以下几点：
①有明显的症状，如疼痛，保守治疗无效，关节活动度可有轻度丧失，不伴有关节不稳。
②放射学显示盂肱关节排列基本适合，可有轻到中度关节间隙的狭窄和关节周围骨赘形成。
③同时伴有的肩袖、关节囊和滑囊病变，能在关节镜下一并处理。
手术方法：大多数肩关节OA的关节镜手术通过前、后2个入口进行，有时需要增加1个后下方入口来处理肱骨头下方的骨赘。关节镜手术时，首先进行诊断性的盂肱关节镜检，了解肱二头肌腱、盂唇、关节软骨和肩袖损伤情况。然后，取出关节内的游离体，进行系统性的滑膜切除，清理不规则的盂唇组织，或关节囊松解。对于部分断裂的肱二头肌长腱，可能需要做肱二头肌腱固定术。对于关节活动明显受限的病例，Bishop认为在关节清理的同时行关节囊松解，可以明显改善术后关节功能。其次，清理肱骨头和关节盂表面的关节面，任何疏松的软骨瓣都应小心打磨，直到有骨质出血。对于局灶性的关节软骨缺损，可以采用微骨折法、自体软骨细胞移植和骨软骨移植等方法。最后，如果肩峰下滑囊增生、肥厚明显，可以行肩峰下滑膜切除术，用刨削器完全切除肩峰下滑囊。但应注意不一定所有病例都需行肩峰成形术，应根据术中的检查而定。另外，针对同时伴有不同的骨骼发育异常、肩袖损伤等原发性病变，可进行相应的处理。如果仅做了简单的关节清理术，术后应立即进行所有方向的被动活动。一旦术后疼痛消失，就应该逐渐地进行关节活动范围和肌力的主动活动训练。
总的来说，关节镜下关节清理术治疗盂肱关节OA大部分取得了较好的疗效。Weinstein等用关节镜下关节清理术治疗盂肱OA，通过平均34个月的随访发现，术后短期内的症状改善明显，80%患者的疼痛明显缓解或消失，83%患者的术后活动范围有明显好转。同时，Weinstein和Ogilvie-Harris的临床报道都证实OA的症状越轻，术后疗效越好，严重的肩关节OA不易取得满意的疗效。Guyette等报道了平均随访5年的34例关节清理术，Ⅰ～Ⅲ度盂肱OA的患者术后L’Insalata的评分到达90分，而Ⅳ度的患者仅有50分。因此，对于长期性疼痛并伴有盂肱关节匹配不良的重度肩关节OA，人工肩关节置换是其最终的选择。
（2）肩锁OA的关节镜手术：肩关节包括盂肱关节、肩锁关节和肩峰下间隙3个部分。肩关节的OA可仅累及盂肱关节，或肩锁关节，或两者同时发病。有时患者在盂肱关节进行关节镜手术治疗后仍有一部分症状残留，则需考虑是否是由肩锁关节OA所引起。Mumford和Gard在1945年就报道了开放性锁骨远端切除术治疗肩锁关节OA，并取得了良好的疗效。但关节镜切除比传统的开放性手术具有疼痛缓解明显、康复更快以及可以保留韧带等优点。
切除锁骨远端有许多种方法，Neviaser描述了一种较为简单有效的手术方法。首先用18号针头标记出肩锁关节的方向和角度。再通过后上方入口用一个4.5mm的旋转切除器切除锁骨的肩峰面，并用一个5.5mm的切除器加宽切除范围。然后，从后方插入关节镜，通过前方肩锁关节入口由前向后垂直切除肩锁关节的肩峰端，使间隙加宽至8～10mm。 最后，在术中评价是否需要行锁骨下方骨赘切除和肩峰成形术。术中应注意对关节周围的关节囊和韧带加以识别和保护。术后可以立即开始功能锻炼。Neviaser等进行了62例这种关节镜下肩锁关节成形术，其中60例结果优良，仅1例需要在上关节囊区注射类固醇药物，另1例需再手术治疗。
（3）年轻运动员的盂肱关节OA：运动员的盂肱关节OA可以是原发性的，也可以是继发性的。而创伤或非创伤性的原发性OA更为多见。运动员盂肱关节OA主要是由于反复的微小损伤，以及经常给关节施加较高的应力等原因而引起。最常见的运动员包括举重运动员、棒球运动员和足球运动员，因为这些运动员容易因为损伤而造成关节不稳，长期的关节囊松弛或关节不稳则会导致盂肱关节OA的发生。并且因为关节不稳而接受手术治疗时，可引起前方关节囊过紧，或引起关节的旋转受限，都会增加盂肱关节OA的发病率。
同时，投掷运动员经常出现Bennett损伤，其典型表现为关节盂后下方的骨赘形成，被称为“投掷运动员骨疣”。检查时，Stryker位X线片最容易发现该病变，但早期时平片不易发现，MRI显示最为清楚。
运动员盂肱关节OA的治疗与非运动员基本一致。最初以保守治疗为主。当保守治疗无效，出现持续性疼痛时，可考虑行关节镜下手术。
3.总结 肩关节镜手术为肩关节OA的诊断和治疗提供了一种非常有价值的途径。它具有手术并发症少、术后功能恢复快的优点。肩关节镜手术并不能完全替代人工肩关节置换，但有时它可以有助于延缓或避免人工肩关节置换手术。
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