关节镜下操作技术程序

通过标准的软点入路注射生理盐水，以扩张没有间隙的肘关节囊。在肱骨内上髁近端2cm内侧肌间隔的前方，初步建立近内侧入路。做切口时注意避免损伤皮下神经，尖刀切开皮肤时要拉紧皮肤。伸进带钝性内芯的鞘管，来回摆动辨别触及肌间隔，向前插入穿过关节囊进入关节，然后通过此入路建立关节的通路。如果纤维化的关节囊坚实变硬，需要使用带锐性内芯鞘管进入建立通路。通过入路伸进关节镜，检查评估肘关节的前室。

然后建立近端外侧入路，做该入路时使用腰椎穿刺针头，可以通过外到内技术。但是在许多情况下，需要使用交换棒通过内到外技术建立入路通道。做外侧入路时注意保护骨间背侧神经，切口应位于肱骨小头体表，此位置可以保护骨间神经以免损伤。从此入路伸进鞘管，可以建立工作通道，清理去除桡骨头和冠突的粘连以及炎性软组织。清理过程中，旋前或者旋后前臂，以保证彻底清理肱桡关节的前方。

完成上述的清理后，开始切除挛缩的关节囊前部。关节镜从近内侧通路伸进监视，动力刨削刀从近外侧入路进入。松解时从关节囊肱骨近端附着点开始，从内到外逐渐切开，完成从肱骨中点到外侧肌间隔的松解。完全切除近端的关节囊1～2cm，可以避免切开的关节囊复又粘着在肱骨上。然后内侧的关节镜和外侧的刨削刀互相交换位置，方向从肱骨中点向内侧肌间隔或者肱骨内上髁，开始切开关节囊，注意切开关节囊时，向内不要超过内侧的肌间隔，以免损伤尺神经。通过外内2个步骤的清理切开，切除关节囊近端1～2cm，切除范围从内侧肌间隔到外侧肌间隔，直到关节镜可以观察到前方肱肌纤维为止，活动肘关节感觉关节囊的紧缩感不复存在，伸直受限仅局限在后方鹰嘴处，松解清理才算彻底。术中操作时，最重要的就是时刻明确关节镜以及动力操作器械在关节内的位置，始终保持刨削刀的工作面面对肱骨前方，在视野内进行操作，这样才能避免损伤神经、血管，以防止并发症的发生。

最大限度完成关节囊前方的松解后，从关节前方入路撤出器械。然后建立后外侧和后方正中入路，一般情况下，此时保持关节前方的一个入路作为灌注通道，便于关节后室的操作。关节镜从后外侧入路进入，操作器械从后方正中入路进入，关节镜直视下，首先刨削清理鹰嘴窝内瘢痕粘连组织，然后换用打磨成形器械修整鹰嘴及其骨赘，清理修整达到关节伸直不受后方的限制为止。操作中关键要清理去除鹰嘴内外侧的所有骨性增生物。解除鹰嘴窝骨性限制后，还需要清理关节囊后方的粘连瘢痕组织，关节囊后方的粘连一般出现在肱三头肌腱和肱骨后方之间，其后方关节囊的紧缩对关节的屈曲起到限制。

松解的最后一道程序，就是清理关节内外侧沟的瘢痕组织以及粘连结构。此时关节镜从后方正中入路进入观察显示内外侧沟的粘连程度，经后外侧入路伸进刨削刀，从近端向远端开始清理松解。通过外侧直入路或软点入路可以清理肱桡、肱尺关节的后方、以及后外侧的滑膜皱襞。关节镜再次从后外侧入路进入，刨削刀换到后方正中入路，清理关节内侧沟的粘连，清理时使用有保护的半圆形刨刀，防止损伤邻近关节囊的尺神经。

清理关节后室过程，包括关节镜下肱尺关节成形术或鹰嘴窝穿透术，操作时关节镜从后外侧入路伸进，使用4.5mm直径钻头在套管保护下，通过后方正中入路的鹰嘴窝，指向冠突窝开始钻孔，建立孔道后，用成形刀或者打磨头扩大，在屈曲位清理关节前方的冠突、伸直位清理鹰嘴突。完成关节所有的清理后，于关节的前外侧和前内侧入路处留置1枚引流，依次缝合入路。检查关节的活动度满意后，无菌敷料包扎，弹力绷带包裹过肘关节，以减轻术后上肢远端的肿胀。

上面提及的手术操作程序仅适合于肘关节轻度挛缩的患者，多数患者就诊时往往关节严重挛缩到僵直程度，关节已经纤维化，关节囊没有任何弹性而言。对于这类病例，尽管也是关节挛缩的患者，但操作起来尤其困难。因为无任何正常的关节囊组织，没有一点间隙容留关节镜进行操作检查，所以开始手术前，首先需要在关节内建立一个空间，然后伸进关节镜进行操作。建立空间采用从外到内的技术，取肱骨外髁前方入路，切开皮肤后，伸进小直钳分离皮下组织，然后伸进鞘管，注意刺进关节囊紧贴肱骨，一边进入一边撬拨分离与关节粘连的纤维化关节囊，建立一个“人工空间”。鞘管然后指向内上髁旁，分离周围的粘连组织。此时从外侧伸进关节镜，通过光影定位，内到外技术建立内侧入路。通过交换棒，关节镜从内侧入路进入，外侧入路伸进篮钳，直视下仔细咬取纤维化的关节囊，然后伸进刨削刀冲吸碎裂的组织，这样反复操作，彻底清除关节前纤维化的组织，解除限制关节活动的前方结构。

松解关节前方的粘连结构后，此时关节才可以有一定的活动度。做后方正中小切口，直视下成形鹰嘴窝，去除窝内占据的纤维瘢痕组织，打磨刨削鹰嘴尖，保证关节伸直时无撞击。

一般情况下，关节松解到这个程度，活动肘关节感觉仍有限制，说明内外侧关节沟有粘连，此时通过关节镜进行清理。然后手法推拿活动肘关节，因为患者就诊时病程长，肌肉也有挛缩粘连，推拿时用力应持续均匀，避免暴力导致骨折等损伤。只要操作得当，一般手术台上可以将肘关节恢复到良好的活动度，并可当场演示告诉患者，以增添患者术后康复的信心。