腕关节镜的检查顺序和内容

（一）腕关节镜的检查顺序

通常腕关节镜的检查包括桡腕关节和腕中关节的检查，顺序是先检查桡腕关节，然后再检查腕中关节。在桡腕关节的检查中，一边先进行3-4穿刺点穿刺，再进行4-5穿刺点穿刺，必要时才使用6R穿刺点和1-2穿刺点。在进行腕中关节检查时，常规采用MCR穿刺点观察就已足够，只有在需要进行某些特殊操作时，才加用MCU穿刺点。如果病变局限于STT关节，可加做STT穿刺以便于观察。

上述检查顺序也并非一成不变的，在临床工作中，常依据具体情况而加以调整。例如在检查处理尺骨撞击综合征或TFCC损伤时，单纯进行桡腕关节探查就可以明确诊断，即不必进行腕中关节穿刺。

（二）腕关节镜的检查内容

1.桡腕关节内关节镜的检查内容　在桡腕关节内，镜下可检视的结构包括骨和软骨结构、滑膜结构、关节囊韧带和骨间韧带，此外，还可观察有无关节内游离体。

关节镜在桡腕关节内可以观察的骨性和软骨结构包括桡骨茎突、桡骨远端的舟骨窝和月骨窝、手舟骨近极和近侧面、月骨和三角骨的近侧面、尺骨茎突以及TFCC。如果存在TFCC损伤，则有时还可以看到尺骨的远端。当存在尺骨撞击综合征时，使用探钩可发现月骨尺侧骨质变软、软骨磨损，按压其软骨面呈“乒乓球”征，TFC桡侧磨损甚至穿孔、尺骨头外露，其关节软骨磨损。

对于TFCC损伤的描述，目前最为常用的是Palmer分型。此方法将TFCC损伤分为创伤性撕裂（Ⅰ型）和退变性撕裂（Ⅱ型）两大类，其中创伤性撕裂又依据撕裂的部位不同分为4类，分别为：中央撕裂（ⅠA型）、尺侧撕裂伴（或不伴）尺骨茎突骨折（ⅠB型）、掌侧撕裂（常合并尺侧腕韧带损伤）（ⅠC型）和桡侧撕裂（可合并桡骨远端骨折）（ⅠD型）；退变性撕裂（Ⅱ型）依据其严重程度分为5类，分别为：TFC磨损（ⅡA型）、TFC磨损合并尺骨头关节软骨退化（ⅡB型）、TFC穿孔合并尺骨头关节软骨退化（ⅡC型）、TFC穿孔合并尺骨头关节软骨退化以及月三角韧带撕裂（ⅡD型）和TFC穿孔合并尺腕关节骨性关节炎（ⅡE型）。

腕关节镜在桡腕关节内可以较为清楚的观察到5条掌侧关节囊韧带（图7-1-11），从桡侧到尺侧分为桡舟头韧带（radioscaphocapitate ligament，RSC）、桡舟月韧带（radioscapholunate ligament，RSL）、桡月三角韧带（radiolunate ligament，LRL）、尺三角韧带（ulnotriquetral ligament，UT）和尺月韧带（ulnolunate ligament，UL）。这些韧带的损伤依据严重程度和修复时间的不同常表现为韧带松弛、充血、韧带周围滑膜增生、瘢痕化，严重的可见韧带撕裂。

图7-1-11　桡腕关节的韧带

1.桡舟头韧带；2.桡舟月韧带；3.桡月三角韧带；4.尺三角韧带；5.尺月韧带；6.三角纤维软骨

在桡腕关节中最为重要的2个骨间韧带是桡舟月韧带和桡月三角韧带。通过关节镜从桡腕关节可以观察这两个韧带的背侧面和近侧面，但是其掌侧面仍是观察的死角。正常情况下，这两个韧带张力较大，用探钩触之弹性良好。损伤时韧带松弛或完全断裂，用探钩可以轻松地推动手舟骨近极或月骨，有时甚至可以将探钩插入舟月或月三角间隙；也可以在腕关节镜的监视下向背侧按压手舟骨结节，可在镜下看到手舟骨向背侧的反向活动，并撞击桡骨远端背侧缘。

正常情况下，桡腕关节内可有少量的滑膜组织，并不影响关节操作和观察。但腕关节损伤后，损伤部位周围常聚集较多增生的滑膜组织，有时严重影响观察，可用刨削器清除后继续操作。

2.腕中关节内关节镜的检查内容　在腕中关节中，镜下可检视的结构包括骨和软骨结构、滑膜结构、关节囊韧带和腕骨间关节。

利用腕关节镜从腕中关节可以观察手舟骨、月骨和三角骨远侧面以及大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨的近侧面和背侧面。由于手舟骨骨折常常向掌侧成角，所以在腕中关节多能看到手舟骨骨折的骨折线及骨折断端的分离移位，而在桡腕关节的检出率则较低。

如有可能，应检查和触碰腕中间隙的所有关节面，并评估近腕骨相邻关节面之间的排列关系，判断有无游离体或滑液改变。

从腕中关节可以清楚地看到3条关节囊韧带，从桡侧到尺侧分别是桡舟头韧带（radioscaphocapitate ligament，RSC）、三角头韧带（triquetrocapitate ligament，TC）、三角钩韧带（triquetrohamate ligament，TH）。

虽然腕中关节关节镜检查难以看到腕背间韧带，但通过检查腕骨间关节的稳定性也可以评估腕骨间韧带的损伤情况。在观察舟月间隙和月三角间隙时，由于在腕中关节面这两个间隙无韧带附着，所以可以直接使用探钩进行探查。Geissler依据腕骨间不稳定的严重程度将其分为4级：Ⅰ级为在桡腕关节内见腕骨间韧带松弛，而在腕中关节未见腕骨间裂隙或移位；Ⅱ级为腕骨间韧带松弛，腕中关节的腕骨间不连贯或移位，间隙轻度增大；Ⅲ级为腕骨间裂隙可插入探钩，移动探钩可使裂隙分离；Ⅳ级为关节镜可轻松插入关节间隙，有时甚至可以从腕中关节看到桡腕关节。

由于远排腕骨的腕骨间活动范围较小，故对这一部分的腕骨间关节检查常无阳性发现。又因STT关节较易发生骨性关节炎，所以此关节的检查应是腕中关节镜检查的一个重要组成部分，重点应观察STT关节的滑膜增生情况和软骨破坏情况。必要时，除了采用MCR点观察外，还可加用STT穿刺点进行细致观察。