腕关节微创术后康复

（一）概述

腕关节的损伤多见于运动或职业性过度使用损伤。腕关节损伤组织的修复、清理和稳定性重建是关节微创手术的主要目的。腕关节由腕骨和控制骨相互之间协调运动的韧带提供关节稳定性，当支持腕关节骨的浅层和深层的韧带断裂时，将导致腕关节的不稳定。一旦正常的软组织损伤，腕骨将会受到正常韧带的牵拉，表现出不稳定的状态。如果韧带不完全损伤，腕骨可以在休息位时表现出正常状态，在加重负荷状态下出现动态不稳定。腕关节骨折或软组织损伤一般首选非手术治疗，即康复治疗，其中包括去除病因、相对制动、物理治疗和对症药物治疗等。微创手术治疗由临床表现、X线平片、MRI关节造影检查的具体结果而定。非手术或者微创手术后早期就需要开始相应的康复治疗。腕关节损伤术后康复治疗计划包括去除病因、相对制动、主动运动、物理治疗和对症药物治疗等。微创术后早期康复治疗，有利于消除水肿，缓解疼痛，促进功能恢复。目前国内医院大多数患者通常在微创术后早期就出院，或在门诊治疗，往往中断康复或者接受不规范的康复训练，影响微创手术的治疗效果。所以术后治疗的连续性和康复教育尤为重要，督促患者坚持治疗，给予持续的家庭治疗指导，是腕关节微创术后康复的特点之一。

（二）腕关节解剖及生物力学特点

桡腕关节又称腕关节，是典型的椭圆关节。由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。腕关节是肌肉骨骼系统中最复杂的部分之一。腕关节由15块骨头、27个关节面，以及一个维持骨与关节面彼此间相互关联的精细的韧带系统所组成。腕关节的27个关节面被许多韧带覆盖，腕关节的韧带最容易受伤，韧带损伤后会引起运动性疼痛。投掷运动员由于投掷或过度使用而受损伤。球拍型运动，则因过度使用而易损伤。体操运动员由于腕关节负重过多易损伤。扭伤在任何运动中都可能发生，如腕关节快速旋转时，易导致韧带扭伤、断裂，从而破坏腕关节的稳定性。撞击伤是腕关节最常见的损伤，这种损伤是由于直接的或间接的对关节的撞击所导致的。

腕关节在人体正常生理活动中，承受来自前臂屈、伸肌群收缩所产生的轴向压缩负荷。桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、桡侧腕长、短伸肌及尺侧伸腕肌是正常腕关节的主要运动肌，其肌腱在通过腕关节时，距离腕关节运动中心的头状骨最远，所产生的力矩最大。屈指浅、深肌腱及伸指肌腱在通过腕关节时，距离腕关节运动中心较近，对腕关节所产生的力矩很小。因而对腕关节的运动及负荷的传导影响较小。

正常腕关节桡腕关节面的应力分布特点：存在两个独立的应力分布区，分别为舟骨窝应力分布区及月骨窝应力分布区。两者分别对应于桡舟关节、腕关节舟骨窝内各亚区。最大平均应力分布区域可随腕关节位置的变化而发生改变：腕关节在中立、掌屈、尺偏、桡偏位时，舟骨窝最大平均应力分布于掌侧亚区；背伸位时则分布于桡侧亚区。腕关节可分为内侧列、中央列及外侧列的纵向3列，在腕关节运动及负荷传导中所起的作用不同。腕关节屈伸运动时，近侧列腕骨的角度相差很大，其中舟骨屈伸角度最大,三角骨次之,月骨角度最小。远侧列腕骨的角度运动很相近,可以看作是一个运动单位,各腕骨屈伸运动时有轻度的旋转和尺桡偏运动。腕关节做桡尺偏运动时，舟骨和月骨运动相近，而三角骨的尺桡偏最大。在桡偏的同时，近侧列腕骨有轻度的背伸和旋转；在尺偏的同时，近侧列腕骨有轻度的屈曲旋转。

腕关节韧带具有限制过度活动、稳定腕关节的作用，且具有传导应力，协调腕骨运动的功能。其中掌侧韧带最为坚韧，故腕的后伸运动受限。桡腕关节可做屈、伸、展、收及环转运动。桡月韧带、尺月韧带和桡舟头韧带的张力最大，而月三角韧带和舟大小多角头状骨韧带的张力最小。腕关节的前后和两侧均有韧带加强，以尺月韧带的强度和刚度为最大，而桡侧的桡舟韧带，尺侧的尺三角韧带和尺侧囊结构则比较小。腕关节屈曲在70°～90°，屈曲活动围绕桡腕骨和腕骨完成；腕关节桡偏、尺偏在20°～50°，旋前在90°范围内。

腕关节屈伸以月骨、头状骨、钩骨为中枢，手舟骨、大多角骨、小多角骨为可移动的侧边，三角骨则作为可移动的侧边。旋转的中心为头状骨。对掌侧过度用力引起腕关节过伸、尺过度偏、腕骨间的过度旋转，月骨渐进性的破坏，腕骨退行性变和韧带老化都容易引起腕关节损伤。其中舟月骨的不稳定最

为常见，且损伤后很难在短时间内被确诊，易误诊为局部软组织损伤。舟月骨不稳定可分为4种类型，分别为：动态不稳定、静态不稳定、退变性不稳定和次要不稳定。舟月骨不稳定损伤0～3周内为急性损伤，一般首先考虑非手术治疗，康复治疗无效后再选择手术治疗。微创手术治疗方法为较理想的方法，术后配合腕关节康复训练会有理想的治疗效果。

（三）腕关节损伤的康复评定

1.功能评定量表

手臂、肩、手腕问卷表（the disabilies of the arm, shoulder and hand score，DASH Score）：详见表7-1-1。

表7-1-1　手臂、肩、手腕问卷表

（续　表）

（续　表）

注：Mayo腕关节评分结果：
90～100分：优秀；80～90分：良好；60～80分：一般；＜60分：差

（四）腕关节关节镜术后的康复原则和注意事项

早期保护修复的关节面或组织；避免和减少手术后的炎症反应；防止肌肉萎缩。

注意事项：①腕部僵硬，可以每天轻柔活动腕部2～3次；②避免在腕部承重时屈、伸腕关节，最好将重力分散在整个上肢；③尝试改换一些习惯动作，如平时习惯用右手开门，可以试用左手；④腕关节不要长时间屈或伸，如用手背支撑下颌等。避免腕部过度负荷。

（五）腕关节的基础训练

1.腕关节背伸训练

（1）目的：增加腕关节背伸的活动范围。

（2）基本方法：健侧手握住腕关节，被动弯曲腕关节直到有牵拉感，保持5～10s，重复10次（图7-1-12）。

2.腕关节屈曲训练

（1）目的：增加腕关节屈曲的活动范围，防止关节粘连。

（2）基本方法：健侧手握住患侧腕关节，被动弯曲腕关节直到有牵拉感，保持5～10s，重复10次（图7-1-13）。

3.腕关节的抗阻伸展肌力训练

（1）目的：主动训练腕部肌肉，抗阻力训练，增加腕周肌力。

（2）基本方法：坐位，肘关节置于桌上，握1个1磅的哑铃，慢慢地向上伸展腕关节，保持5～10s，再慢慢地放下，重复3组，每组10次（图7-1-14）。

图7-1-12　腕关节伸展训练

图7-1-13　腕关节屈曲训练

4.腕关节抗阻屈曲训练

（1）目的：主动训练腕部肌肉，抗阻力训练，增加腕周屈肌肌力。

（2）基本方法：坐位，肘关节置于桌上，握1个1磅的哑铃，慢慢地向上伸展腕关节，保持5～10s再慢慢地放下，重复3组，每组10次（图7-1-15）。

图7-1-14　腕关节抗阻伸展训练

图7-1-15　腕关节抗阻屈曲训练

5.腕关节尺侧偏训练

（1）目的：主动训练，增加尺侧关节活动度与肌力。

（2）基本方法：站立位，手握哑铃或重锤。如图7-1-16所示，将哑铃或重锤偏向小拇指方向，保持5～10s后慢慢放下；重复3组，每组10次。

6.腕关节桡侧偏训练

（1）目的：主动训练，增加腕部桡侧关节活动度与肌力。

（2）基本方法：立位，手握哑铃或重锤。如图7-1-17所示，将哑铃或重锤偏向大拇指方向，保持5～10s后慢慢放下；重复3组，每组10次。

7.掌心向下旋转训练

（1）目的：腕部旋转动度训练，增加旋转度和关节灵活性。

（2）基本方法：坐位，手臂置于桌上；手握重锤或哑铃，手掌逐渐掌心向下，保持5～10s；慢慢地将腕关节置于中立90°位置；重复3组，每组10次（图7-1-18）。

8.掌心向上旋转训练

（1）目的：腕部旋转动度训练，增加旋转度和关节灵活性。

（2）基本方法：坐位，手臂置于桌上；手握重锤或哑铃，手掌逐渐掌心向上，保持5～10s；慢慢地将腕关节置于中立90°位置；重复3组，每组10次（图7-1-19）。

图7-1-16　腕关节尺侧偏

图7-1-17　腕关节桡侧偏

图7-1-18　掌心向下旋转训练

图7-1-19　掌心向上旋转训练

9.握拳训练

（1）目的：主动训练，增加腕部抓握肌力。

（2）基本方法：坐位，手臂置于桌上。握住一个弹性较好的球，尽量捏紧，保持5s；重复3组，每组10次（图7-1-20）。

图7-1-20　握拳训练

10.本体感觉训练（1）目的：主动训练，恢复并增强腕关节本体感觉。（2）基本方法：睁眼，控制球的方向→闭眼，控制球的方向；30s/组，重复10组（图7-1-21）。

（六）腕关节关节镜下松解术后康复计划（开放性腕关节松解手术后的康复训练应延迟1～3周）

1.第Ⅰ阶段　术后0～1周，保护性康复训练阶段。

（1）目标：减轻疼痛、水肿与炎症反应，延迟肌肉萎缩，限制关节活动范围。功能上达到少量清洁面部、个人护理等活动，力所能及的家务活动。

（2）基础训练：患肢支具或石膏功能位固定，远端关节少量活动（合并韧带缝合则要延迟7～10d）。减轻肿胀：休息、冷敷、加压包扎、抬高患肢。严格按照康复计划训练：每天3次。远端关节：肘关节、肩关节全范围的关节活动度训练；前臂、手指、大拇指主动、被动的活动训练，韧带、腱等软组织的牵拉训练。无痛范围内开始腕关节的关节功能训练。

（3）支具：关节镜手术后，根据手术方式，决定是否配戴及如何配戴支具。夜间和白天需要时配戴。

（4）关节活动度：术后第1天开始进行CPM被动训练，以及主动的腕关节伸展、屈曲训练，关节活动度控制在正常关节活动度的50%以内，尽可能控制腕关节肿胀和疼痛，每次练习15～20次，每日2～3次。

（5）肌力训练：保持中立位下的伸展、屈曲、旋前、旋后的等长收缩训练，远端肩、肘关节的肌力训练，每次练习15～20下，每日3次。

图7-1-21　本体感觉训练

2.第Ⅱ阶段　术后2～3周，控制运动和功能性活动。

（1）目标：瘢痕软化，恢复关节活动范围，加强肌力训练。功能目标：腕关节可负重＜20磅的物体，可开始少量的运动训练及少量的工作。

（2）基础训练：无痛范围内的康复训练，负重＜20磅，在能承受范围内做抓、握、提等家务劳动。可开始软化瘢痕的物理治疗。严格按照康复计划训练，主动关节功能训练如无痛范围ROM训练。抗阻肌力训练如抓、握、等长收缩等训练。继续控制疼痛、肿胀。开始本体感觉训练。在关节活动范围内训练抓、握。耐力训练控制在2h内。

（3）支具：继续配戴支具。

（4）ROM：全范围腕关节ROM训练，ROM达到对侧ROM或术前ROM的50%以上。

（5）肌力训练：可负重＜20磅的物体。在关节活动范围内训练抓、握。耐力训练控制在2h内。肌力达到对侧关节肌力的50%左右。腕关节伸、屈、旋前、旋后肌力训练，每次练习15～20下，每日3次。

（6）注意事项：不在腕关节中立位做抓、握、负重训练。

3.第Ⅲ阶段　术后4～8周，强化康复训练阶段，逐渐开始体育训练。

（1）目标：增加关节活动度，增强肌力训练。

（2）基础训练：负重可加至40磅。继续抓、握、提、家务活动。严格按照康复计划训练。继续ROM训练，抗阻肌力训练，增加作业训练。在关节活动度范围内抓、握。可开始接受少量的体育训练及参加工作。继续加强肌力、耐力训练、本体感觉训练等。

（3）支具：4周取消夜间配戴。

（4）ROM：ROM达到对侧ROM的75%或术前ROM的75%。

（5）肌力训练：肌力达到对侧抓握力50%～75%，可以独立在站立位提起＜40磅的物体。在关节活动度范围内屈、伸、旋转等肌力训练，每次练习15～20下，每日3次。

（6）注意事项：在腕关节活动范围内做抓、握等活动，允许有少量的疼痛及牵拉感。

4.第Ⅳ阶段　术后9～14周，特殊运动康复训练阶段。

（1）目标：恢复关节活动范围，加强肌力，恢复本体感觉 。

（2）基础训练：8周后，ROM训练基本结束。主要是患者主动的家庭康复，如肌力训练、本体感觉训练。逐渐增加针对性的职业训练。可以独立在水平位置提起＞40磅的物体。在功能活动度范围内抓握。耐力训练控制在6h内。基本能够完成日常生活和工作活动。

（3）支具：可去支具睡觉。

（4）ROM：ROM达到对侧ROM的75%～100%或术前ROM。腕关节的屈曲、伸展、外展、旋转等各个方向的牵拉训练，保持腕关节的活动范围和柔韧性，每次练习15～20下，每日3次。

（5）肌力训练：肌力恢复至对侧抓握肌力的75%以上。

（6）注意事项：避免对软组织的暴力牵拉。

5.第Ⅴ阶段　术后14周至9个月，最大限度的功能提高。

（1）目标：增强肌力，本体感觉，恢复运动能力。

（2）基础训练：进一步的恢复训练取决于患者家庭康复计划的完成情况以及患侧功能使用情况。如14周内，功能仍然没恢复至正常，应进一步安排门诊康复训练。

（3）支具：去支具。

（4）ROM：达到正常关节活动度。

（5）肌力训练：功能性测试训练，如Cybex，CON-TREX等速测试训练，特殊运动项目的训练，恢复运动竞技水平。

（王立德　李作洪　潘孝云　孙文琳　王惠芳）