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问诊基本方法和技巧

时间:2023-03-23 理论教育 版权反馈
【摘要】:例如,一男性患者,反复上腹痛3年,加重伴黑粪1天就诊。3年前患者开始发生上腹痛,多于空腹发作,进食后减轻。2年前发作频繁,诊断为十二指肠溃疡,口服胃好片疼痛有所好转,但服药不规律。④杂乱无章的重复提问,如在收集现病史时已获悉患者的1个姐姐和1个弟弟也有类似症状,如再问患者有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听,可能会挫伤和谐的医患关系和失去患者的信任。

1.主动创造宽松和谐的环境 比如自我介绍、礼节性的交谈等,以解除患者不安和紧张情绪,注意保护患者隐私。

2.体现时间顺序 按主诉和现病史中症状或体征出现的先后顺序进行询问和采集资料。对首发症状,需追溯其开始的确切时间,直至目前的演变过程。例如,一男性患者,反复上腹痛3年,加重伴黑粪1天就诊。3年前患者开始发生上腹痛,多于空腹发作,进食后减轻。2年前发作频繁,诊断为十二指肠溃疡,口服胃好片疼痛有所好转,但服药不规律。前一日下午又发腹痛,程度较前加重,排柏油样黑粪2次。

3.灵活运用过渡性语言 在两个项目之间灵活运用过渡性语言,向患者说明即将讨论的新项目及其理由,使患者不会觉得困惑。

4.正确采用一般性提问和特殊性提问

(1)一般性提问:常用于问诊开始,用一般的问话去获得某一方面的大量资料,尽可能让患者充分、详细地陈述病情。如:“你今天来,有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。”

(2)特殊性提问:用于收集一些特定的有关细节。如:“扁桃体切除时你几岁?”“你何时开始腹痛的呢?”或者“你腹痛有多久了?”

(3)询问者应遵循“从一般到特殊”的提问进程,注意系统性和目的性。如:开始提问用“请你告诉我,什么事使你忧虑?”而不是“你的工作使你焦虑不安吗?”

(4)避免不恰当的提问:①诱导性提问,如“您的咳嗽、咳痰总是冬天重吧?”“你经常感到胸痛吧?”②诘难性提问,如“你怎么能吃这么脏的食物呢!”“糖尿患者不能吃太多甜食,这点常识你都不懂吗!”(正确说法:糖尿患者应适当限制甜食,请您以后注意!);③连续提问,如“你的腹痛什么时候开始的?现在还痛不痛?隐隐作痛还是剧痛?以前也这样痛过吗?”④杂乱无章的重复提问,如在收集现病史时已获悉患者的1个姐姐和1个弟弟也有类似症状,如再问患者有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听,可能会挫伤和谐的医患关系和失去患者的信任。

5.避免医学术语 与患者交谈时须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语,如“心悸”“盗汗”等。如果使用术语,必须向患者解释后方使用,如:“你是否有过血尿,换句话说有没有尿色变红的情况。”

6.及时归纳小结 每一部分结束时进行归纳小结,可以唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题,也可让患者知道询问者如何理解他的病史以及提供机会核实患者所述病情。小结对于现病史显得尤为重要。小结系统回顾时,最好只小结阳性发现。

7.引证核实 为了收集到尽可能准确的病史,有时询问者应引证核实患者提供的信息。例如,患者:“我对青霉素过敏”,则应追问“你怎么知道你过敏”或问“是青霉素试验阳性或你用青霉素时有什么反应?”

8.注意仪表、礼节、举止友善 交谈时认真倾听,采取适当前倾的姿势和必要的视线接触,有助于获得患者的信任。

9.适当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 间断地给予指令和鼓励,使患者受到鼓舞而积极提供信息,如“可以理解”,“你已经戒烟了?有毅力”。

10.其他

(1)如询问患者的经济情况,关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。

(2)关心患者的期望,了解其就诊的确切目的和要求。

(3)检查患者的理解程度,通常患者依从性差的原因是因为不理解询问者的意思。可要求患者重复所讲的内容,示范检查方法,或提出一种假设的情况,看患者有否适当的反应。

(4)承认经验不足,当询问者不能提供足够的信息或回答患者提出的问题时,应承认自己经验不足,并立即设法为患者寻找答案。

(5)结束问诊时,以结束语暗示问诊结束,应感谢患者的合作,说明下一步对患者的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。

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