游离皮片移植、切、削痂等是烧伤科最基本也是最主要的专科手术，如取皮、异体皮打洞、微粒皮飘浮、嵌皮等，只有掌握了这些手术技能，才能较好地完成游离皮片移植
（一）徒手取皮技术
徒手取皮分为断层皮片切取和全层皮肤切取。这里主要介绍断层皮片切取术。断层皮片切取采用滚轴取皮刀、鼓式取皮刀、电动取皮刀操作。
【适应证】 所有需要自体游离皮片移植覆盖创面的手术。
【操作步骤】
（1）术中。供皮区碘酒乙醇或碘伏消毒，标记取皮范围。
（2）安装好刀片，根据取皮厚度调好对应刻度。刃厚皮片0.2～0.25mm，中厚皮片0.3～0.6mm，全厚皮片0.6mm以上。
（3）助手协助将供皮区绷紧并保持平整，术者持滚轴刀拉锯式向前切取，直到整块皮片取下。
（4）供皮创面用凡士林纱布或生物敷料覆盖，厚层纱布加压包扎。
【注意事项】
（1）供皮区要平整，否则皮片厚薄不一。
（2）滚轴刀紧贴皮面勿形成夹角；用力要均匀，不可晃动。
（3）全身未烧伤的皮肤均可作为供皮区，但以头部、双下肢等部位最常用。
（二）微粒皮制作
【适应证】 大面积深度烧伤需要切削痂而自体皮极度缺乏时用于自、异体皮混合移植术。
【操作步骤】
（1）根据切削痂创面大小，按1∶18～20的比例在未烧伤的部位切取刃厚片。
（2）将皮片剪成0.1～0.3mm的微粒。
（3）用微粒皮漂浮器对微粒皮进行漂浮后按微粒皮移植术的方法进行移植（见微粒皮移植术）。
（三）焦痂切开减压术
【适应证】 肢体躯干环行深度烧伤所形成的焦痂，对肢体的血运及呼吸功能会产生严重影响，如不及时处理，轻者造成肢体坏死，重则导致呼吸衰竭而死亡。
【指征】
1.肢体 肢体疼痛逐渐加重是血管受压、组织缺血的重要体征；动脉搏动、皮肤感觉突然消失，意义很大，是绝对适应证。
2.躯干 非呼吸道梗阻而出现呼吸困难（呼吸动度减弱，胸闷，血气分析异常等）。
【操作步骤】
（1）肢体沿尺、桡两侧，躯干沿两侧腋前线垂直下刀纵行切开焦痂达深筋膜，必要时应切至肌层，切口两端须超出焦痂创面，以达到完全松解减压的目的。
（2）充分止血。
（3）切开后的切口用无菌生物敷料（猪皮或异体皮）覆盖，以防创面感染，包扎或半暴露。
（4）术后观察切口出血、肢体血运、呼吸改善情况。
【注意事项】
（1）掌握好适应证；大面积烧伤时预防性切开减张须慎重。
（2）减张要充分，深度必须达到深筋膜层。
（3）切开减张后尽早安排切痂手术。
（四）切痂术
切痂术也称焦痂切除术，顾名思义，是将烧伤的坏死焦痂切除的方法，它是临床治疗三度烧伤创面的主要方法。三度烧伤，全层皮肤毁损，皮肤再生的基础丧失，创面已不可能自行修复。而坏死组织如不尽快去除，不仅为感染提供了温床，更重要的是坏死组织溶痂分解产生的大量毒性物质会对机体内脏器官造成严重的损害。
【适应证】
（1）肢体的三度烧伤是切痂的绝对适应证。
（2）躯干部位则可根据病情决定术否；颜面、会阴等特殊部位则可待其溶痂后期手术处理。
（3）原则上，任何年龄都可行切痂术，但1岁以下儿童及65岁以上老年人1次切痂的面积不宜过大，并要注意考虑全身状况。
【操作步骤】
（1）术野碘酒乙醇常规消毒铺单，肢体切痂在肢体上端缚止血带。
（2）从深筋膜平面以上切除焦痂及皮下脂肪等所有组织，关节部位可保留少量皮下脂肪以利关节功能的恢复。
（3）止血。
（4）选择微粒皮移植术或大张异体皮打洞嵌植自体皮术。
【注意事项】
（1）切痂通常在休克期后，也就是伤后3～5d内进行，此时患者全身情况稳定，可以耐受手术的打击，而且此时焦痂下水肿，切痂深度易掌握，手术损伤小。特殊情况如创面脓毒症、创面存在磷、氰化物等毒性物质，则手术越早越好。而患者因原有疾病致全身状况差，则适当推迟手术比较安全（休克期切痂须在严密有效的监控和高效的液体复苏保障下进行）。
（2）尽量保留较大的浅静脉如下肢的大隐静脉、上肢的头静脉等；并注意保护好跟腱及女性乳房。
（3）因切痂术损伤较大，对全身大面积三度烧伤应分次切痂，每次切痂面积以30%～40%为宜。原则上先切肢体后切躯干。
（五）削痂术
由于深二度创面仍具有自行再生修复的能力，采用切痂疗法，损伤太大，但任其自行愈合，不仅病程迁延，而且愈合后瘢痕更加明显，因此宜采用削痂术。它是用滚轴刀均匀削除烧伤的坏死组织层面，保留残存的正常真皮组织，创面由这些残存的上皮和皮肤附属器修复。这样，既缩短了病程，又避免了溶痂造成的感染、毒素吸收等并发症。
【适应证】 主要用于深二度创面治疗。
【操作步骤】
（1）术野碘酒乙醇消毒铺单。
（2）将滚轴取皮刀的刻度调至0.3～0.6mm（相当于中厚皮片的厚度），术者持刀按断层皮片切取的技术要求操作，逐一削除坏死组织。
（3）检查创面有无残存坏死组织（判断方法见注意事项）。
（4）止血，过氧化氢和盐水清洗创面1～2次，庆大盐水纱布湿敷5～10min。
（5）根据创面大小和部位选择自体皮肤移植或自体皮肤与异体皮肤混合移植覆盖创面。
（6）多层纱布加压包扎。
【注意事项】
1.准确地判断削痂深度 是手术的关键和难点，常常需要实践经验的积累。这里介绍几种判断方法：
（1）无止血带下削痂（躯干部位削痂）：削至创面呈细小密集的点状出血为度。
（2）止血带下削痂（肢体部位削痂）：正常组织层面呈瓷白色，触之光滑湿润；如果呈灰暗色，触之干涩，典型的可见到细小的栓塞血管，则为残留的坏死组织。
（3）亚甲蓝染色法：术前2～3d每天用浸有亚甲蓝的纱布包扎创面，正常组织因血液循环可将亚甲蓝吸收而不被染色，坏死组织则被染色，与正常组织界面分明。
2.应尽早进行 削痂手术在全身情况允许的前提下应尽早进行，较大面积的削痂应分次手术；创面已开始溶痂则不宜进行削痂术。
（六）反包扎
【适应证】 用于躯干、颜面等不易加压的部位游离皮片移植手术后包扎。
【操作步骤】
（1）游离皮片与创面缝合时，每间隔0.5～0.8cm预留缝线（长度根据创面大小而定），缝合完毕后，将预留线每2～3根为一组梳理好。
（2）在植皮创面上覆盖大张单层庆大盐水纱布或油纱布，再用多层纱布按植皮面积大小形状做成纱模垫于其上，然后用多块庆大盐水纱布填塞，将底层纱布回包。
（3）用预留的缝合线相对打结加压包扎。
【注意事项】 纱布的填塞应按照纱模的形状大小均匀填塞到位，以保证皮片的包扎不遗漏，压力适中。
（七）深低温异体皮复温
【适应证】 用于进行异体皮片游离移植手术时对深低温保存的异体皮复温。
【操作步骤】
（1）将42℃无菌热盐水盛于无菌大盆中。
（2）从深低温冰箱或液氮罐中取出异体皮，立即放入大盆内，使皮片完全浸于热盐水中。
（3）1～2min后皮片完全软化，即可将皮片取出，用庆大盐水洗涤3次，备用。
（八）异体皮打洞嵌植自体皮
【适应证】 适用于大面积深度烧伤切削痂后异体皮与自体皮混合移植手术（自体皮源缺乏）。
【操作步骤】
（1）切削痂创面准备完毕。
（2）将已复温处理的异体皮铺开，用尖刀戳孔，孔直径约0.5cm，孔间距离根据自体皮源是否充足而定。
（3）将打孔的异体皮缝合固定于切削痂后的创面。
（4）取刃厚皮片，按需要用轧皮机轧成小块。
（5）将小块自体皮嵌植于异体皮小孔内。
【注意事项】 该手术可以1次性完成，也可以根据患者病情，先移植异体皮，隔日后再嵌植自体皮；嵌植的自体皮一定要植于异体皮下。
（九）微粒皮移植术
【适应证】 适用于大面积深度烧伤需要切削痂而自体皮极度缺乏时采用自、异体皮混合移植术。
【操作步骤】
（1）切削痂创面准备完毕。
（2）切取刃厚或薄中厚皮片制成微粒皮。
（3）微粒皮漂浮：将微粒皮置于1块无菌纱布上，在盛有无菌盐水的漂浮盘中漂浮，由于皮片含皮脂量不同，微粒皮在水中漂浮后，因比重关系真皮面朝下均匀贴于纱布上。
（4）将已复温处理的异体皮真皮面朝上铺开，再将已漂浮好的微粒皮纱布反贴于其上，使微粒皮粘于异体皮真皮面（此时微粒皮的真皮面朝上）。
（5）移植异体皮。
（6）多层无菌纱布加压包扎。
（贾思远 刘 洪）
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