蛛网膜下腔阻滞麻醉

【适应证】　脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。

【禁忌证】

1.绝对禁忌证　休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶病质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形、凝血功能障碍。

2.相对禁忌证　老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。

【操作步骤】

1.体位　侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。

2.定位　髂后上棘最高点连线与脊柱相交为腰4棘突或腰4～5椎间隙，穿刺点可选择腰3～4或腰2～3间隙。儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。

3.直入法　穿刺间隙中点做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压征象，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

4.侧入法　穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15°向中线方向刺入，其余操作同直入法。

5.注入局麻药　目前最常用药物为布比卡因：剂量8～12mg，最大量＜20mg，一般可0.5%～0.75%布比卡因加10%葡萄糖2～3ml。其他尚有罗哌卡因、左施布比卡因可供选择，用量及配制方法同布比卡因。

6.调节平面　注药后嘱患者轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让患者向患侧卧3～5min后翻身仰卧，用细针从下肢向胸，腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位，在5～10min内按手术要求调整平面。

【并发症】

1.低血压　原因为交感神经阻滞，血管扩张及血溶量相对不足及牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。处理：吸氧、加速补液；麻黄碱10mg静脉注射或20～30mg肌内注射；内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉注射，及应用其他镇静药等。

2.呼吸抑制　原因为麻醉平面超过胸4则引起肋间肌麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。处理：经鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。

3.恶心、呕吐　原因为低血压，内脏牵拉。处理：给氧、纠正低血压、内脏牵拉者给镇静药及阿托品0.5～1mg静脉注射。

4.腰麻后头痛　手术后1～3d发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。原因为脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧6h以上，手术前后纠正水电解质紊乱。处理：继续平卧休息，补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml，中药或针灸治疗等。

【注意事项】

（1）操作过程中注意无菌原则。

（2）控制麻醉平面：麻醉平面在胸6以上，呼吸循环抑制明显。超过胸2有呼吸心搏骤停可能。