血液透析（hemodialysis，HD）是临床上最常用和最重要的血液净化方法，主要用于急、慢性肾衰竭和可透析性毒物中毒病人。
（一）操作方法
【实训时间】 1学时。
【实训方式】
1.将每一班分成两组，每组约25人，一位教师指导。
2.教师一边组织观看血液透析治疗的录像，一边进行讲解操作的过程及注意事项。
3.教师在模型人上肢已做好的内瘘上示范如何做好静脉穿刺。
4.组织医院透析病房参观。
【原理】 血液透析器是一个纤维半透膜，血液在纤维束内与纤维束外的透析液作相向运动。血液中高浓度的代谢产物，从高到低弥散到透析液中；透析液中有益的碱基，碳酸氢根（
）或醋酸根CH3COO-）等则弥散到血液中。如此的体外循环，使机体的有害代谢物和多余的水分被祛除，机体需要的酸碱平衡离子得到补充，由此达到净化血液，调节血浆渗透后的目的。
【用物准备】 透析所需材料和设备包括血液透析机、透析器、透析供水系统、透析用的管道和穿刺针、透析液。
【适应证】
1.急性肾衰竭（ARF）
（1）高分解代谢型ARF：指每日血BUN增高10.7mmol/L，和（或）每日血Cr增高88.4μmol/L。血清钾每日增高1mmol/L以上，立即进行透析治疗，以HD为主。
（2）非高分解代谢型ARF：少尿或无尿2d以上，并出现下列情况之一时，应接受透析。
①尿毒症症状：恶心、呕吐、精神症状；水钠潴留，水中毒，高血压。
②高血钾（＞6.5mmol/L），严重的代谢性酸中毒（血浆
＜15mmol/L）。
③血尿素氮（BUN）＞28.5mmol/LL（80mg/dl），血清肌酐（Cr）＞442μmol/L（5mg/dl）。有明显的水潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象；高钾血症，血钾＞6.0mmol/L；无尿或少尿2d以上；高分解代谢每日BUN升高6mmol/L（20mg/dl），或每日血Cr＞176.8μmol/L（2mg/dl），每日血钾升高1～2mmol/L；少尿2d并伴有体液潴留或持续呕吐、烦躁等尿毒症症状。
2.慢性肾衰竭 血Cr707μmol/L；Ccr≤10ml/min；充血性心力衰竭用常规治疗无效或有尿毒症心包炎者；有明显神经系统症状；尿毒症需施行大手术者。
3.急性药物中毒或毒物中毒 凡能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、毒蕈、甲醇及毒蛇咬伤等所致的急性中毒。
【相对禁忌证】 休克或收缩压＜80mmHg，明显出血倾向，重度心功能不全，严重心律失常，近期大手术。
【血管通路】 指将血液从人体内引出，进入管道和透析器，再回到人体内的通路。按病情急缓、有无可逆因素、其他血液净化需要等，行暂时性或永久长期性血管通路。
1.暂时性径路 直接浅表动、静脉切开置管或一般选深静脉颈内、股静脉放置临时式单针双腔导管。优点是保证血流量充分。缺点是导管容易滑脱、出血，长期留置容易发生感染及有血栓形成。
2.永久性径路 将相邻动脉与静脉之间吻合，建立的、埋于皮下的通路即为内瘘。选择血管一般从前臂的远端选起，如桡动脉与头静脉吻合、与鼻咽窝血管吻合。术后需待内瘘成熟，一般需21d后方可做穿刺做血液透析。当内瘘不能建立时，可选择血管移植，或永久式单针双腔导管做深静脉置管。优点是重复穿刺，足够流量，有较长的使用寿命，并且感染率低，是目前最常用的方法之一。
【护理】
1.内瘘的护理 通畅的血管通路是进行血液透析基础，内瘘更被病人视为“生命线”：
（1）术后2～3周内瘘成熟后方可使用，除非紧急情况。
（2）穿刺部位距离吻合口至少3cm，静脉点最好另选一条血管；需同一条血管穿刺时最好相距7～8cm以上，减少血液重复循环。
（3）要求一次穿刺成功率高，避免血肿压迫和机化以引起内瘘阻塞，并要求穿刺点交替与定点交叉使用。
（4）内瘘侧手臂不能输液抽血，避免加压（包括量血压、侧睡、紧衣）等。
（5）教会病人自我监测内瘘处杂音（震颤），一旦消失，立即报告医生或护士。
（6）教会正确压迫穿刺点止血法，分别为血管和皮肤的进针处。
（7）注意内瘘侧手臂皮肤清洁卫生，避免搔抓，以免破溃感染造成静脉炎。
2.透析过程护理
（1）每次透析应测定病人的体重、体温、脉搏、呼吸、血压。每次透析前后病人应穿同样的衣服测体重，前后的体重差可代表本次透析的净脱水量。病人应力求保持在透析间期体重增加低于1kg/d。在透析过程中，血压和脉搏通常30～60min测1次。
（2）肝素的使用：血液透析过程中，除高危出血病人需采用无肝素血透外。常采用肝素作为临床常用的抗凝药，以防止血液在透析器等体外管道中凝集。首次肝素剂量15～20mg于透析前10min瘘管注入，在透析过程中持续用肝素泵每小时注入10mg，透析结束前30min停用肝素。
（3）血流量的变化：透析液温度一般控制在37～38℃。透析时血流量通常保持在200～300ml/min。血流量降低时应及时寻找原因，可能与动静脉瘘欠通畅；穿刺针位置改变，血流受阻；低血压；透析器及管路中凝血或纤维蛋白沉着。
（4）静脉压的变化：静脉压通常在30～80mmHg，升高的原因可能是静脉管路有扭曲；肝素量不足导致凝血或纤维蛋白沉着；周围血管阻力增高。降低的原因可能是低血压、休克；体外管路脱落或破损；动脉管路扭曲或内瘘欠通畅。
（5）有漏血监测系统的透析液供给装置，一旦发生破膜会自动报警。常见破膜原因有跨膜压过大或重复使用透析器。
【常见并发症及护理】
1.热原反应 由于透析器反复多次使用，无法彻底清除干净，以致变性的血液蛋白释放进入血液循环；透析器中空纤维内或血液管道中的细菌污染或细菌代谢产物污染，均可发生热源反应。
防治：热原反应的主要方法是严格无菌操作，做好管道、透析器消毒，根据医嘱给予激素治疗，每次更换透析器及管道。
2.失衡综合征 原因未完全明了。一般认为是透析造成细胞外液的渗透压暂时低于细胞内液渗透压，产生脑细胞水肿所致，多发生于透析开始1h、初次接受透析治疗或使用高通透性透析器的病人。
防治：首次透析采用诱导透析，透析时间＜4h；脱水速率不宜过快；症状出现后，降低血流量，以高渗葡萄糖或高渗盐水静脉注射。
3.低血压 脱水减少了有效血容量、透析液中醋酸盐对周围血管张力的抑制作用，都可能导致低血压。
防治：控制透析间期体重的增加，掌握脱水量；透析液用碳酸氢钠代替醋酸钠；血容量不足时迅速补充生理盐水、平衡液或蛋白血浆等。
4.失血 管道破裂或接头脱落，穿刺时血管被穿破，穿刺点或内外瘘手术部位渗血都可能导致失血。
护理：上述症状一旦发生，应迅速关闭血泵，阻断血流，及时处理。
5.空气栓塞 输液或结束回血时操作不慎均可致空气栓塞。
护理：立即使病人取头低足位高、左侧卧位，吸氧，必要时高压氧治疗。
6.心脏骤停 原有心脏、心肌病变，严重心律失常，心力衰竭，出血性心包炎或心脏压塞等是导致心脏骤停的主要原因。
护理：立即按复苏术抢救，边抢救边回血。
（二）操作流程图
（袁爱娣）
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