动脉粥样硬化症

动脉粥样硬化症（atherosclerosis）是与脂质代谢障碍有关的疾病，主要累及大动脉（弹力型动脉）、中等动脉（弹力肌型动脉），特征性病变是在动脉内膜发生脂质沉积，形成粥样斑块，形成动脉硬化。本病多见于中、老年人，常因侵犯心、脑等重要器官的动脉而产生后果。近年来，我国本病发病率有不断增加的趋势。

（一）病因及发病机制

一般认为高胆固醇血症、高血压、吸烟和糖尿病是本病发生的四大危险因素。

1．高胆固醇血症　指血浆总胆固醇和三酰甘油的异常升高，是动脉粥样硬化发生的重要危险因素。血浆内脂质以脂蛋白形式存在。低密度蛋白（LDL）含胆固醇最高，且分子较小，容易透入动脉内膜并引起巨噬细胞的吞噬反应和血管壁平滑肌细胞增生而形成斑块，因此与本病的发生关系最大。极低密度脂蛋白（VLDL）降解后形成LDL，故与本病密切相关。高密度脂蛋白（HDL）能将血液中多余的胆固醇运至肝脏进行代谢，从而抑制过多胆固醇在动脉内膜的沉积，因此HDL是本病的拮抗因素。

引起血中胆固醇升高的因素有：①外源性摄入过多，如进食过多的动物脂肪和高胆固醇食物，如蛋黄、动物内脏等；②内源性合成过多，见于各种能引起高脂血症的疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。

2．高血压　正常动脉有清除脂蛋白的功能。高血压时，由于血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较大，动脉内膜容易受损，通透性增加，容易使脂蛋白渗入。同时，管壁胶原纤维暴露，又可引起血小板聚集，从而释放生长因子，刺激单核细胞、中膜平滑肌细胞增生并移入内膜，以吞噬和分解脂蛋白，产生胶原纤维、弹力纤维等，最终形成本病所特有的斑块。

3．吸烟　大量吸烟促使血中LDL氧化，并通过血中一氧化碳浓度的升高等途径损害血管内皮细胞，使脂蛋白沉积和内膜胶原纤维增生等。尼古丁还可使肾上腺素分泌增加，导致血小板聚集和内皮细胞收缩。

4．糖尿病　由于糖代谢紊乱，常导致高脂血症。同时糖尿病患者血中HDL降低，血小板活性增强，这些在本病的发生上均起着重要作用。

5．其他危险因素　有年龄偏高、缺乏体育锻炼或体力活动、长期精神紧张、体内雌激素含量偏低、肥胖等。

（二）基本病理变化

动脉粥样硬化主要发生在大动脉、中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉等。病变发展有三个阶段。

1．脂斑脂纹期　脂斑脂纹是动脉粥样硬化的早期病变，主要病变是动脉内膜下有大量吞噬脂质的泡沫细胞聚集。血浆脂蛋白（主要是LDL）侵入内膜，局部浸润的巨噬细胞及中膜移入的平滑肌细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞。使动脉内膜面出现略为隆起的淡黄色脂斑与血管长轴相平行的淡黄色脂纹。脂斑脂纹，可自行消退，也可进一步发展成为纤维斑块。

2．纤维斑块期　脂质在内膜中沉积增多，刺激病灶周围纤维组织增生，形成灰白色或淡黄色微隆起的斑块。镜下观，病灶表面为厚薄不一玻璃样变的纤维结缔组织构成的“纤维帽”，纤维帽下面可见不等量的泡沫细胞、平滑肌细胞及炎细胞等。

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平滑肌细胞在动脉粥样硬化中的作用　动脉血管中膜平滑细胞游走进入内膜并增生，是参与动脉粥样硬化进展期病变的主要环节。在黏集于动脉壁的脂质的刺激下，血小板、单核细胞及内皮细胞和平滑肌细胞产生一些生长因子，能促进平滑肌细胞增生和游走，这种平滑肌细胞能摄取低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白形成肌源性泡沫细胞，而且增生的内膜平滑肌细胞能大量合成蛋白，形成胶原纤维，促进和加重了动脉粥样斑块的形成。

3．粥样斑块期　随着病变的发展，斑块深层的细胞缺血坏死并与病灶内的脂质混合形成粥样物质，称粥样斑块。镜下观，粥样斑块表层为层状的胶原纤维，深层为坏死、崩解物质，内有胆固醇结晶（石蜡切片中呈针状空隙），底部和边缘为肉芽组织和纤维组织，并有少量泡沫细胞和淋巴细胞。动脉中膜受压萎缩。

4．继发性病变　粥样斑块形成后还可发生下列继发性变化。

（1）粥样溃疡：若斑块内的粥样物质向内膜表面破溃形成溃疡。

（2）血栓形成：溃疡表面粗糙，继发血栓形成。

（3）斑块内出血：斑块内新生的血管可发生破裂出血。

（4）钙化：较大的陈旧斑块内常有钙盐沉积。

（5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块因肌层及弹性纤维受损，向外鼓出形成动脉瘤（图4－47）。

图4－47　动脉粥样硬化基本病变及继发病变

（三）主要动脉病变

1．主动脉粥样硬化　病变好发于主动脉后壁及其分支开口处。以腹主动脉病变最严重。由于主动脉管腔较大，一般不引起症状。严重者可形成主动脉瘤，动脉瘤破裂可导致致命性大出血。

2．冠状动脉粥样硬化　（详见下文）。

3．脑动脉粥样硬化　病变以大脑中动脉和基底动脉环（Willis动脉环）最严重。动脉内膜呈不规则增厚，管腔狭窄，甚至阻塞，可引起以下病变。

（1）脑萎缩：脑组织因长期供血不足而萎缩，临床上表现为智力和记忆力减退，甚至痴呆。

（2）脑梗死：如在动脉粥样硬化的基础上并发血栓形成，进而血管阻塞，可致相应部分的脑组织梗死（脑软化），多发生在内囊、豆状核、尾状核及丘脑等处。严重脑梗死可出现失语、偏瘫甚至死亡。

（3）脑出血：脑动脉粥样硬化可形成小动脉瘤，当血压突然升高时，动脉瘤破裂引起出血，严重者可致死。

4．肾动脉粥样硬化　病变多发生于肾动脉开口处或主干近侧端。由于动脉管腔狭窄，导致肾缺血而引起顽固性肾性高血压或肾梗死，严重者可发生动脉粥样硬化性固缩肾。

5．四肢动脉粥样硬化　以下肢的动脉较常受累且较重。若动脉高度狭窄则可发生肢端坏疽（属干性坏疽）或可因肢体缺血出现疼痛，行走时跛行，休息后好转，即临床上所谓的间歇性跛行。