消化系统肿瘤

消化系统是肿瘤的好发部位，良性的有胃肠道腺瘤、平滑肌瘤；恶性的食管癌、胃癌、肠癌和肝癌等。肿瘤不仅消化系统常见，而人体的各个部位都可以发生肿瘤，因此肿瘤是人类发生的常见病，多发病，尤其恶性肿瘤是目前严重危害人类健康和生命的一类疾病。

（一）肿瘤的概念

肿瘤（tumor）是在致瘤因素的长期刺激下，机体局部组织细胞异常增生所形成的新生物（neoplasm），所形成的新生物常表现为局部肿块。

肿瘤细胞的异常增生可表现出不同程度的异型性（分化不成熟性）、失控性（无限制增生、生长）、侵袭性和遗传性，恶性肿瘤还具有转移等特性，与整个机体不相协调，由此而造成严重的损害性破坏，甚至引起患者死亡。

（二）肿瘤的形态学特点

1．肿瘤的肉眼观　形态多种多样，往往与肿瘤的生长部位、组织来源及生物学特征有关，如皮肤或黏膜表面发生的肿瘤常呈息肉状、蕈状、乳头状、菜花状、溃疡状。生长在深部组织或实质性器官内的肿瘤可呈结节状、分叶状、囊状、树根状（蟹足状）、不规则块状（图5－48）。而且肿瘤的大小、数目、硬度和颜色都各不相同。

图5－48　肿瘤常见形状

2．肿瘤的基本组织结构　肿瘤一般由实质和间质两部分所构成。

（1）肿瘤的实质为肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，决定肿瘤的生物学特点和肿瘤的特异性。良性肿瘤细胞与正常细胞相似，而恶性肿瘤细胞与正常细胞差别很大，表现为瘤细胞大小不等、形态各异，细胞核更大、深染、核膜增厚，核仁增大，并可出现病理性核分裂（彩图13），在组织结构上肿瘤细胞排列紊乱、极性丧失。这种肿瘤细胞的形态和组织结构与其起源的正常细胞有不同程度的差异，称为肿瘤细胞异型性（atypia）。良性肿瘤异型性很小，恶性肿瘤异型性较大，而且异型性越大恶性程度越高。因此肿瘤细胞的异型性是作为临床估计肿瘤恶性程度、判断预后及选择治疗方案的依据。

（2）肿瘤的间质由纤维结缔组织和血管所构成，对肿瘤的实质起营养和支持作用，有时可限制肿瘤实质的生长。

（三）肿瘤生长的特点

肿瘤的生长以肿瘤细胞不断分裂增生为基础。良、恶性肿瘤在生长速度、生长方式上有很大的差异，这对判断肿瘤的良、恶性有一定的意义。

1．肿瘤的生长速度　一般来说，良性肿瘤生长缓慢，常有几年甚至几十年的病史，有时生长到一定程度可停止生长。恶性肿瘤生长迅速，短期内即形成明显肿块。由于恶性肿瘤血液及营养相对供应不足，易发生坏死、出血、溃疡和继发感染。

2．肿瘤的生长方式

（1）膨胀性生长（expansive growth）：为大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤在组织内如吹气球样逐渐增大，挤压四周正常组织，边界清楚，常有完整的纤维性包膜。因此，临床检查时瘤体活动度大，手术易于切除，术后很少复发。

（2）浸润性生长（invasive growth）：为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙，像树根长入泥土一样并破坏周围组织。因而肿瘤边界不清，没有包膜。临床检查时肿瘤常固定不活动，手术范围大，且不易彻底切除，术后易复发。

（3）外生性生长（exophytic growth）：发生在体表或有腔器官的肿瘤，常向表面或腔内生长，呈息肉状、乳头状或菜花状。良、恶性肿瘤均可呈外生性生长。但恶性肿瘤外生性生长的同时，伴有基底部的浸润性生长，而且肿瘤表面常有坏死脱落，形成边缘隆起的恶性溃疡（图5－49）。

图5－49　肿瘤的生长方式

A．膨胀性生长；B．浸润性生长；C．外生性生长

（四）肿瘤扩散的特点

肿瘤扩散是恶性肿瘤的重要生物学特征。扩散的方式有以下两种。

1．直接蔓延（direct spread）　恶性肿瘤细胞沿组织间隙，直接向周围延伸，侵入邻近组织或器官，并继续生长，称为直接蔓延，如晚期子宫颈癌可直接蔓延至阴道、膀胱和直肠。晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸壁，甚至到达肺。

2．转移　肿瘤转移（metastasis）是指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤性质相同的肿瘤过程。所形成的肿瘤，称为转移瘤或继发瘤。常见的转移途径有以下3种。

（1）淋巴道转移（lymphatic metastasis）：癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液首先到达局部淋巴结，先聚集于淋巴结的边缘窦继续增殖，累及整个淋巴结，又可以通过输出淋巴管转移到下一组淋巴结，此过程称为淋巴道转移（图5－50）。淋巴道转移是癌的主要转移途径，转移的淋巴结常肿大，质地变硬，晚期可相互融合成团块状。但需注意，早期转移的淋巴结不一定明显肿大，肿大的淋巴结也未必都有转移癌，要确定是否为癌转移，可靠的方法是经病理活组织检查。

图5－50　恶性肿瘤淋巴道转移模式图

（2）血道转移（hematogeneous metastasis）：恶性肿瘤细胞可直接侵入毛细血管和小静脉，也可以侵入淋巴管后再进入血流，随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤的过程称为血道转移。血道转移是肉瘤的主要转移途径，癌的晚期亦可发生血道转移。但少数癌，如肝癌、肺癌、绒毛膜上皮癌等也主要经血道转移。

（3）种植性转移（transcoelomic metastasis）：体腔内器官的恶性肿瘤，侵犯浆膜层后，肿瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在其他脏器的表面，继续生长形成转移瘤，称为种植性转移。种植性转移常见于腹腔脏器的癌症，如胃黏液腺癌累及浆膜时，癌细胞脱落，可种植到大网膜、腹膜、腹腔内器官表面甚至卵巢等处。

（五）肿瘤对机体的影响

肿瘤对机体的影响与肿瘤的性质、生长部位及生长速度等因素有关。

1．良性肿瘤对机体的影响　良性肿瘤因其分化较成熟，生长缓慢，停留于局部，一般不浸润，不转移，故对机体的影响相对较小。主要引起：①局部压迫或阻塞；②内分泌腺的良性肿瘤则可引起内分泌紊乱。

2．恶性肿瘤对机体的影响　恶性肿瘤由于分化不成熟、生长快，并可发生转移，因而对机体的影响严重。除了压迫及阻塞外，易发生以下病变。①感染、坏死及引起发热。②出血、溃疡甚至穿孔。③疼痛：当肿瘤侵犯局部神经时，可引起顽固性疼痛。④恶病质（cachexia）：晚期肿瘤患者常可表现为进行性消瘦、贫血和全身衰竭状态，最后可危及患者的生命。

（六）良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤与恶性肿瘤在形态学和生物学特点上有明显的不同，对机体的影响也明显不同。正确认识和区别肿瘤的良、恶性，对于正确的诊断和治疗具有重要的临床意义。现将良性肿瘤与恶性肿瘤的区别要点归纳如下（表5－3）。

良性肿瘤与恶性肿瘤的根本区别在于肿瘤细胞的异型性（即分化程度）。一般通过活体组织检查，结合临床表现可进行鉴别。某些肿瘤良、恶性之间无明显的界限，介于良、恶性之间，又具有潜在恶性生物学行为的肿瘤，称为交界性肿瘤，如卵巢交界性囊腺瘤。

表5－3　良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

（七）肿瘤的命名

1．良性肿瘤的命名　良性肿瘤的命名原则是在起源组织名称后加“瘤”字，如脂肪组织发生的良性肿瘤称为脂肪瘤，腺上皮发生的良性肿瘤称为腺瘤。有的肿瘤还结合形态特点命名，如乳头状瘤、囊腺瘤等。

2．恶性肿瘤的命名

（1）癌：凡上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）。其命名原则是在起源组织名称后加上“癌”字，如鳞状细胞癌、腺癌等。有时也附有肿瘤的形状，如乳头状鳞状细胞癌。

（2）肉瘤：凡间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）。其命名原则是在起源组织名称后加“肉瘤”两字，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。

癌多见于中老年人，癌组织一般质地较硬，切面灰白色，较干燥。镜下观癌细胞呈巢状排列（癌巢），与间质分界清楚。癌多经淋巴道转移，晚期可发生血道转移。

肉瘤比癌少见，好发于青少年。肉瘤生长迅速，体积常较大，质地软，切面呈粉红色，细腻如鱼肉状。镜下观肉瘤细胞弥漫分散排列，无巢状结构，细胞与间质分界不清。间质结缔组织少而血管丰富，易发生血道转移。上述特点与癌不同，掌握癌与肉瘤的特点对临床诊断、治疗都有实际意义。癌与肉瘤的区别（表5－4）。

表5－4　癌与肉瘤的区别

（3）癌肉瘤：恶性肿瘤内既含有恶性的上皮成分，也含有间叶组织的恶性成分，两者混合在一起，构成的肿瘤则称为癌肉瘤（carcinosarcoma）。

（4）少数其他肿瘤的命名：以“母细胞”命名的肿瘤，如神经母细胞瘤；以“病”命名的恶性肿瘤，如白血病；以人名命名的恶性肿瘤，如霍奇金（Hodgkin）淋巴瘤等；以“恶性”命名的肿瘤，如恶性黑色素瘤。

（八）常见消化系统良性肿瘤

1．腺瘤（adenoma）　起源于胃肠道腺上皮，任何年龄都可发生，但以中老年多见，引起原因不很了解。肉眼观：肿瘤多呈结节状，常突出于黏膜表面，呈息肉状。镜下观，瘤细胞形态较一致，构成腺腔，但排列紊乱。

2．平滑肌瘤（leiomyoma）　起源于胃肠道平滑肌组织，任何年龄都可发生，但以中老年多见，引起原因不明确。肉眼观：肿瘤位于黏膜下，多呈球形或结节状，切面灰白色，编织状。瘤细胞与正常的平滑肌细胞相似，排列紧密成束，互相交织。

（九）常见消化系统恶性肿瘤

1．食管癌（carcinoma of the esophagus）　由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一。在我国华北及河南地区多发，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。

（1）病因　①饮食因素：长期食用粗糙、过热及过硬的食物，长期吸烟及饮烈性酒等与食管癌的发生有关。②环境因素：流行病学调查发现，食管癌高发区的某些粮食及食品中亚硝酸盐含量较高。

（2）病理变化　食管癌常发生于食管的3个生理狭窄区，以中段最多见，下段次之，上段最少，可分为早期和中、晚期两类。①早期癌：此期临床上无明显症状。病变局限，多为原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。所谓原位癌（carcinoma in situ）是指癌细胞累及黏膜上皮或皮肤表皮全层，但尚未突破上皮基底膜的癌（彩图14）。原位癌属早期癌。由于上皮层内无血管及淋巴管，故原位癌一般不发生转移。②中晚期癌：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄；也可呈息肉状向腔内突入阻塞食管，此期患者已出现临床症状，最常见为吞咽困难。

组织学类型以鳞状细胞癌为主，镜下观，高分化的鳞状细胞癌，可见细胞间桥和形成癌珠（在癌细胞巢的中央部出现层状排列的角化物，亦称为角化珠），分化差的鳞状细胞癌无角化珠形成，也无细胞间桥。食管腺癌少见。

2．胃癌　胃癌（carcinoma of stomach）是由胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一或第二位。好发年龄为40～60岁。男性多于女性。

（1）病因：胃癌的病因至今尚未阐明，可能的因素有：①饮食和环境因素，摄取鱼、肉类熏制食品，稻米经滑石粉处理，食物及饮水中亚硝酸盐含量较高。②幽门螺杆菌感染（HP），流行病学调查提示，HP的感染与胃癌发生可能有关。

（2）病理变化：胃癌好发于胃窦部，尤以小弯侧多见。病变可分为早期胃癌和进展期胃癌。①早期胃癌：癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层。②进展期胃癌：癌组织浸润超过黏膜下层。癌组织浸润越深，预后越差。息肉型、溃疡型和浸润型。最常见为溃疡型：癌组织坏死脱落形成溃疡。溃疡一般较大，多呈皿状，边缘隆起如火山口状。胃溃疡与溃疡型胃癌肉眼形态的区别（表5－5）。

表5－5　胃溃疡与溃疡型胃癌肉眼形态的区别

组织学上可有多种类型的腺癌（彩图15），包括管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等。以管状腺癌最多见，癌性腺体排列密集，间质稀少，腺上皮层次增多，腺腔大小不等，细胞明显异型性。

（3）临床病理联系：早期胃癌常无明显症状。随着病变进展，可出现上腹不适、疼痛、消瘦、贫血，癌组织出血坏死，导致大便隐血试验阳性，甚至呕血、黑粪。发生在贲门、幽门部癌可引起梗阻，发生呕吐或吞咽困难。晚期胃癌，上腹部可触及肿块，出现恶病质。

3．大肠癌（carcinoma of large intestine）　是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发生率在消化道的癌肿中仅次于胃癌和食管癌。老年人多见，男性多于女性。近年来由于饮食结构的变化，发生率在逐渐增加。

（1）病因：①环境因素。高营养低纤维素的饮食与本病有关。可能是这类食物不利于有规律的排便，延长了肠黏膜与食物残渣中可能含有致癌物质的接触时间过长有关。②遗传因素。曾报道有家族性大肠癌高发现象，家族性腺瘤性息肉病有很高的癌变倾向，其发生与肿瘤抑制基因APC基因的缺失或突变有关。另外大肠绒毛状腺瘤属癌前病变，常有非典型增生，易癌变。

（2）病理变化：大肠癌的好发部位以直肠为最多见占50%，其次为乙状结肠占25%，盲肠及升结肠占10%，横结肠、降结肠较少见。肉眼形态有隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型。组织学上可有多种类型的腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等

（3）临床病理联系：大肠癌早期无明显症状，以后出现贫血、消瘦、腹胀、大便次数增多、黏液血便等。

4．原发性肝癌（primary carcinoma of liver）　是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男性多于女性。

（1）病因：①病毒性肝炎。乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为丙型肝炎。肝癌患者HB－sAg阳性率可高达81．82%，常伴有慢性病毒性肝炎。②肝硬化。肝硬化与肝癌之间有密切关系，约有84．6%的肝癌合并有肝硬化。据统计，一般需经7年左右肝硬化有可能发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬化最多见。

（2）病理变化：①早期肝癌（小肝癌）。是指单个癌结节直径在3cm以下，或结节数目不超过2个，其直径总和也在3cm以下者称早期肝癌。癌结节多呈球形，边界清楚，切面无出血坏死。患者常无临床症状，但血清AFP可阳性。②中晚期肝癌肉眼观可分为3型。a．巨块型，形成巨大肿块，直径常＞15cm，多位于肝右叶内。质软，常伴有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状癌结节。b．多结节型，最多见，常发生于肝硬化的肝内。癌结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，有的可相互融合形成较大的结节。c．弥漫型，少见，癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节形成。

组织学类型以肝细胞癌最多见。胆管癌较少见，是由肝内胆管上皮发生的癌，多为腺癌。混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管癌两种结构，最少见。

（3）临床病理联系：临床上多有肝硬化病史，出现进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。癌结节破裂可引起腹腔内大出血。肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏，出现黄疸。肝细胞癌可产生甲胎蛋白（AFP），检测血清AFP有助于诊断肝细胞癌。

思考题

1．试述食管有哪几处狭窄？各距切牙多少厘米？

2．试述胃的位置、形态和分部。

3．一幼儿误食一分硬币后，过两天在粪便中发现，请按顺序写出该硬币都经过了哪些器官排出体外？

4．大涎腺有哪几对？位于何处？其导管开口在哪里？

5．试述肉芽组织的概念、形态结构和功能。

6．比较良性肿瘤和恶性肿瘤的区别。

7．简述肝硬化门脉高压症的发生机制及主要临床表现。

（章美伦　张岳灿　宋跃华）