椎间盘突出的病理过程

椎间盘退变是椎间盘突出的病理基础，根据椎间盘突出的连续的病理变化过程，大致可以归纳为3个主要的病理阶段。

Amstring等提出椎间盘突出症的病理过程可分为3个阶段：①髓核的进行性退变，水分减少，坏死块形成，纤维环后侧退变与断裂；②髓核从纤维环中突出；③经过多年修复，纤维环被椎间盘内纤维结缔组织取代，X线提示椎间盘间隙变窄，现在大多仍以此作为讨论的依据。也有学者为了研究方便，将腰椎间盘突出的病理过程分为三期，但这些病理过程是连续的。

1．椎间盘突出前期　髓核因退变或损伤而破裂，纤维环也可因反复损伤而变软或产生裂隙，纤维环的坚固性降低。在外伤或压力增加时，即使外力不大，也可使髓核发生移位；当纤维环有裂隙时，髓核可经裂隙而突出。此期患者常存在腰部不适或疼痛，但无下肢的反射性疼痛。

2．椎间盘突出期　当腰部遭受外伤、急剧的旋转或正常的活动时，椎间盘内压力增加，从而使已发生变性、脱水的髓核从纤维环的破裂或薄弱处突出。突出物刺激或压迫神经根可引起下肢的放射痛，如压迫马尾神经则可发生大小便功能障碍。

此期突出物的病理形态可以分为4种类型。

（1）隆起型：纤维环部分破裂，但表层完整。退变的髓核经薄弱处突出，突出物呈弧形隆起，表面光滑。

（2）突出型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口处突出，到达后纵韧带前方，后纵韧带完整，未穿破。

（3）脱出型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口处脱出，穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。

（4）游离型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口处脱出，穿过后纵韧带，不与纤维环或后纵韧带粘连，游离于椎管内。游离的髓核碎块可远离受累的椎间隙，常位于上一个或下一个椎间隙平面。

3．椎间盘突出后期　椎间盘一旦突出，即开始一系列的突出后变化。病程较长者，受累的椎间盘、突出物和邻近组织可发生继发性的病理改变。

（1）受累的椎间隙变窄：纤维环松弛，椎间隙变窄，腰椎的稳定性降低，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。

（2）突出物纤维化或钙化：在突出物的表面有毛细血管侵入、包绕，发生炎症反应，最终导致突出物纤维化或钙化。钙化可局限于突出物的周边，也可全部钙化呈骨样结节。

（3）神经受损：突出物刺激或压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等急性创伤性炎症反应；如长期受压，则可引起神经根粘连、变性和萎缩，其支配区域的感觉、运动和反射障碍；如压迫马尾神经，常引起大小便及性功能异常。

（4）椎间后关节的改变：腰椎间盘突出后，椎间隙变窄，使椎间关节所受的应力发生改变，一方面椎间纤维环松弛，腰椎的稳定性下降，椎体间有较大的滑动度，致使关节突间的压力和摩擦力增加；另一方面因椎体下沉，相邻两关节突间的重叠加大，致使椎间孔狭小或神经根管狭窄，压迫神经根出现与椎间盘突出相类似的临床症状和体征。当椎间小关节软骨面严重受损或退变时，小关节可以产生骨质增生。

（5）黄韧带的病理变化：椎间盘突出后，黄韧带的主要变化是发生松弛、肥厚、钙化甚至骨化。增厚的黄韧带可向椎管突入，压迫硬膜而产生腰椎管狭窄，产生类似椎间盘突出的症状。

（6）退行性腰椎管狭窄：椎间盘突入椎管内可以造成椎管容积减少，椎间盘突出后所产生的椎间隙变窄，纤维环松弛，黄韧带肥厚，小关节增生、内聚等都可以减少椎管的容积，从而产生继发的腰椎管狭窄。

（7）椎旁骨赘的形成：腰椎间盘突出后，常在椎体的前方及侧方出现骨赘。骨赘的产生是椎体增强稳定性和对抗压力的反应。椎间盘突出后，纤维环松弛，腰椎的稳定性下降，椎间盘抗压力及稳定性均减弱，因而有骨赘增生。