下法的应用

下法思想渊源于《内经》，取法于张仲景、张从正。《素问·热论》有“三阳经络皆受其病……其未满三日者，可汗而已；其满三日，可泄而已”的论述，提出驱邪的汗泄两法；汉·张仲景在《伤寒杂病论》中注重使用汗、吐、下、温、灸、刺、火几法，下法为其常用方法，并创制诸多特效名方；金·张子和根据邪气天、地、人的来源及侵及人体上、中、下相应部位的不同，分别采用汗、吐、下三法攻邪祛病，成为攻邪学派的代表。吴有性在前人攻邪思想的基础上深受启发，并结合疫邪致病的特点，认为疫病乃非风非寒非暑非湿的物质性致病因子——疠气所感，邪从口鼻而入，初起伏于去表不远又附近于胃的半表半里之膜原，待邪气溃散，传变不外表里两途，或出于表，或入于里，或表里分传，传于里则先传及胃，导致胃的一系列改变，这是邪从内陷，疾病向纵深发展的表现。至于其治法，吴氏指出：“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出之理”，“既无汗、吐、下之能，焉能使邪从窍出”，“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，既传入胃，必从下解，疫邪不能自出，必借大肠之气传送而下，而疫方愈”，明确指出邪从后窍而出的攻下逐邪法是治疫的重要方法。

攻下是用于疫邪溃出膜原，内传入胃的治疗方法。疫邪传胃虽是病情加重，但又标志着邪有去路，病有转机，应抓住时机，因势利导，运用攻下之剂驱除病邪。瘟疫既然是由杂气所致，其治疗理应逐邪除因，早拔病根。吴氏特别注重这方面，对下法有精深的研究，在其所著《温疫论》上下卷的86篇医论中，有40篇与攻下逐邪内容相关，在对瘟疫病因病机深入分析和研究的基础上，能够选择恰当的治疗方法，并取得较好疗效故在诸多驱邪治法中，尤推崇下法。他驱邪之要，则以宣通为本，以下为治，只有破其郁滞，决其壅闭，使其气机通畅，才能导邪外出，因此下法乃逐邪拔根治本之法。具体应用特点如下：

1．客邪早逐，急证急攻　吴氏认为瘟疫发生的根源是杂气，杂气致病具有“因其毒甚，传变易速”的特点，不仅起病急骤、变化迅速，而且证候凶险，即所谓“一日之间，而有三变”，而邪热在体，损其气，耗津血，日久则实证转虚，虚实挟杂，更难骤除，必于邪方盛而正未衰时早早投以攻邪之剂。因此治疗用药宜紧宜早，主张“数日之法，一日行之”的急证急攻措施，其曰“邪不去则病不愈”“凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未削，津液未耗……早拔病根为要”，这是贯穿《温疫论》全书的基本观点。

驱邪愈早对病情愈有利，治疗要趁疫邪立足未稳，正气尚强之时，速战速决，切勿拘于“下不厌迟”之说而贻误时机。如膜原伏邪若有行动之机，“但见舌黄，心腹痞满，便予达原饮加大黄下之”；若邪已陷胃，则主张用承气类大剂攻下，导邪外出；若表里分传，内壅不汗，必用承气先通其里，不待发散；若热陷下焦，小便闭塞，“以导赤、五苓、五皮之类分毫不效，得大承气一服，小便如注”，是谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通之理”。由此可见，早拔病根，急证急攻，下之得当，常能收到事半功倍之效果。故吴氏特别强调当下之证，应速下之，切勿“中道生疑”，而“反致耽搁”；若当下不下，迟疑不决，往往坐失良机，贻误病情，留邪生变。可见，吴氏这种客邪贵乎早逐，根据证情及时攻下，强调以通为本、以下为治的思想，对急性传染病、急性感染性疾病的治疗具有十分重要的指导意义。

2．攻下逐邪，勿拘结粪　吴氏以前，医家多受《伤寒论》之影响，认为承气汤的适应证须有大便秘结不通或通而不爽的腑实见证，而对阳明无形热盛无便秘者不敢早投早用。吴氏虽继承了《伤寒杂病论》下法的理法方药基本精神，但在具体应用上又有独到之处，他总结前人经验、结合自己的临床体会后认为，“承气汤本为逐邪而设，非专为结粪而设”，瘟疫病是“邪为本，热为标，结粪又其标也”，而治病必求于本，故通利大便仅是手段，逐邪泄热才是真正目的，并强调是“因邪热而致燥结，非燥结而致邪热”，“燥结不致损人，邪热之为损命也”，正确地认识到邪热与燥结的因果利害关系，准确地把握住“必伏其所主，而先其所因”的治本原则。

由此可见，攻下法不一定专门针对阳明腑实证，邪居他处，里热证见，亦可用此法。吴氏认为“温疫可下者，约三十余证，不必悉具”，只要“有是证，则投是药”，不必拘泥于结粪的多少与有无。他认为应下之证，首在舌苔变化，凡病邪入胃，舌苔必黄，老黄苔、焦黑苔、舌生芒刺等，皆是应下之舌；其次大便秘结是肠腑郁热的重要标志，属下证；尤其重要的是，吴氏还把邪热结滞所致的“溏垢”“胶闭”“滞下”亦列为当下之证，认为只要里有邪热，便可以下，只有逐邪祛积，才是治其根本。可见吴氏把以往医家主要用于攻下腑实的经验，引申为一条重要的方法和途径，使下法概念的外延扩大、内涵充实。在临床实践中我们也注意到，里有邪热不一定都有结粪，而结粪也未必都是由邪热引起。

3．除邪务尽，逐邪欲巧　吴氏应用下法，主张“凡下不以数计”，必要时应根据证情采用“再下”“更下之”等因证数攻之法，突破了以往“一日一剂”的陈规。如吴氏在分析治疗黄疸的茵陈蒿汤时指出：“今以病证较之，黄因小便不利，故用山栀除小肠屈曲之火，瘀热既除，小便自利。当以发黄为标，小便不利为本。及论小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移热，又当以小便不利为标，胃实为本。是以大黄为专功，山栀次之，茵陈又其次也。”并将原方中大黄与茵陈的用量比，由2∶6改为5∶1。这种认识与世人迥别，颇有见地。论中曾记载一朱姓病例，患疫病后，他医投承气汤不效。吴氏诊时见患者“四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上苔刺”“即投大黄一两五钱，目有时而小动，再投舌刺无芒，口渐开能言。三剂舌苔少去，神思稍爽……五日复生芒刺，烦热又加，再下之……八日仍用大承气，肢体自能少动，计半月，共服大黄十二两而愈”。可见，吴氏用攻下逐邪的关键在于峻猛而尽除。因而他主张“急证急攻”“因证数攻”“凡下，不以数计”，对于可下之证应“下之”、“再下之”，直至邪尽，充分体现出他有邪必除，除邪务尽的治疗观点。

另一方面，吴氏虽然重视下法，并强调早用下法，但也不妄用下法，他指出“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”、“设独行而增虚证者，宜急峻补”，并明确指出“邪未入胃不可下”、“阴虚甚者不可下”等禁下之证。吴氏虽然提出“凡下，不以数计”，但他认为数下之间，应有宽缓之期，即在使用下剂之间歇期，要用缓剂，兼以扶正，为下一步再用下法创造条件。为此吴氏又创制了柴胡清燥汤等攻补兼施的方剂，用于余热未尽，津液已伤的病证。对于攻邪则正气不支，补正又恐邪气愈壅的虚体患者，吴氏又用“陶氏黄龙汤”略加增减。

此外，吴氏虽然强调早用攻下，勿拘结粪，但亦须在准确把握病邪所在部位、明辨病机变化的基础上方可使用，以“早拔去病根为要”，此乃“万全之策”。实际上，吴有性的这种学术观点，是在当时特定的历史条件下，针对疾病的特征、病邪的部位、患者的体质等多种因素辨证论治，因人因时因地制宜，发挥了仲景之承气汤的运用范围，驱逐秽恶，对临床实践有很好的指导作用。

由此可见，吴氏这种因人制宜、下不忘正、注重虚实标本、分清缓急先后的论治原则，值得我们借鉴。

4．驱邪清热，主用大黄　仲景《伤寒论》承气汤之用大黄，乃取其苦寒之性，泻热去实，推陈致新。如《医宗金鉴》所言：“实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。”成无己亦谓“大黄苦寒以荡实”。而吴有性在《注意逐邪勿拘结粪》中云：“设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门驱贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。”方后按又云：“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”，并明确提出“得大黄促之而下，实为开门驱贼之法”。故在治疗时，“邪毒传胃也，达原饮加大黄下之”，或云“复瘀到胃，急投大承气汤”；并在《妄投寒凉药》篇中言“智者必投承气，逐去其邪，气行火泄，而热自已……大黄走而不守”。据此，可以认为吴有性不仅把大黄作为攻下的主药，而且大黄的作用是驱除邪热，并非仅是排出结粪。正如《药品化义》中所云：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军……盖热淫内结，因此开导阳邪，宣通涩滞，奏功独胜。”在剂量、服法及频数等方面，《急证急攻》中言“此一日之间而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不猛”。

吴有性把对大黄的认识提高到一个新的高度。他认为“大黄走而不守”，功专在通下，使邪热有随大便外出之机，而黄连“守而不走”，若用之，则“反招闭塞之害”。因此，大黄不单纯是苦寒泻下之品，而是作为泄热逐邪的主要药物。同时他也认识到，下法不单纯是为了通畅大便，更为重要的是为了驱除病邪，这体现了吴氏早拔病根、邪贵早逐的思想。这种理论对后世也有重要的启迪作用，顾武军《伤寒论研究》中在论及大柴胡汤证时指出，“用大柴胡汤……不以大便秘结为辨证眼目，大黄虽可通腑，更能泻热……加大黄旨在泻热散结，非专为攻下腑实”。

5．选方精当，惟求得法　吴有性治疫下法，选方极其严谨，移植不避古，组方不粗疏，总是有斯证方用斯方，且能独辟新思，随证论药。他认为伤寒、时疫始异而终同，邪皆传胃，同归于一，故导邪而出的名方承气辈均可选用。然细究，二者终又不同，前者邪无根蒂，下后可脱然而愈，后者根深蒂固，下后邪难顿解，故又须论证组方。可见用方得法最为要紧。

综观吴有性选方组方大致有以下几类：①邪在表、里及半表半里，治疫剂全含下药；②视其里邪上、中、下，方选轻、重、缓；③至夜发热，邪犯血分，凉血活血加泻药；④下证失治，热鸱神脱，固脱药中寓下法。