灵活应用下法，合理使用大黄

疫邪在膜原，虽不能表汗又不宜攻里，但当邪欲离膜原，其近于胃时，通泄肠腑使疫毒随粪便而出，仍不失为驱邪之时给邪以出路的上策。“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见苔黄心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门驱贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气彻其余毒。”故不可拘泥于疫毒之邪盘居膜原不宜下，而是重在用下法的时机和临床指征。在此基础上，后世医家戴天章在长期临证实践中发现，治瘟疫不要拘泥于伤寒“下不厌迟”之说，创造性地提出瘟疫“下不厌早”之说。又因下后里邪得除，腑气得通，此时表汗可见，病人日渐轻松，故与下法相对而言又有“汗不厌迟”之说。

瘟疫初起邪在膜原，中后期传胃。非典首发症状以发热为主，咳嗽、胸闷、气促等症状可晚于发热出现，说明仅发热时为邪在膜原，因膜原近于胃，当邪入胃时，由于肺胃经脉相通故现肺脏本证；又由于胃为五脏六腑之海、十二经之海，平时灌输营养物质于各脏腑及十二经之中，疫毒至此也可成邪气传递通道，故非典在后期可见心、肝、胃等多器官功能损害；再由于目前已从非典病人的大小便中发现有非典的致病原凶——变异的冠状病毒，中医认为肺与大肠相表里，这些也为下法的运用提供了依据。况乎早下、急下避免疫热耗伤津液，也符合温热病“急下存阴”“留得一分津液，便有一分生机”的指导思想，符合对温疫“先里后表，里通表和”的治疗原则。

大凡下法，总以大黄为主力军。从传统药物功效分析，其药性寒沉降，具斩关夺门之力，有将军之称，对非典病毒有挫其锐势的作用，可以与早期疫毒势均力敌，以决胜负；通腑泻热，上病治下，使疫毒迅速排出体外；活血祛瘀，荡涤肠胃，推陈致新不给疫毒留存体内的机会。仔细推敲大黄在温病或温疫中的应用可见，大黄既可用在无形热甚也可用在有形热结，关键在于邪在膜原有行动之机，或是邪刚入胃，或是邪已入胃的辨别。一般而言，无热结时以达原饮加大黄，有热结时多以芒硝配大黄，不单纯以是否有胃肠积滞来判断。吴有性在《温疫论》中明确指出“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也，必候其粪结，血液为热所抟，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭如败酱、或如藕泥，临死不结，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉！”因此用大黄不必拘于是否有结粪。再从现代中药药理分析，大黄抗菌谱广，对多种病原菌及多种病毒有抑制作用，在体内还可以诱生干扰素，提高抗病毒能力；大黄的致泻作用部位在大肠，可兴奋肠平滑肌上的M受体，使肠蠕动增加，同时又抑制Na＋－K＋－ATP酶，阻碍Na＋转运，使肠内渗透压增高，保留大量水分，促使排便，有利于非典病毒稀释和迅速通过大肠排出体外，减少疫毒对机体的侵害；大黄还有利胆、保肝、解毒、促进肝细胞修复，以及降低血中非蛋白氮，延缓肾衰，改善肾功不全等作用；大黄还可减少ATP的生成与消耗，减少产热，有利于体温下降。现代药理实验证明，不论从抗病原微生物、降温、排毒，还是保护肝肾功能等方面，大黄都是较好的选择，而且符合抗非典的病理需要。

瘟疫中疫毒为主要矛盾，驱邪为第一要义，下法贯穿始终，但《温疫论》言下法并非盲目妄投，在应下诸症中有20余种均以舌苔变化为指征，除提出下法不拘泥伤寒下不厌迟和勿拘结粪的观点，同时又提出“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”；对重证急证还提出“急证急攻”、“因证数下”“凡下不以数计”，并以病人朱某为例，认为其药浅病深，于是一下、再下、更下，半月共服大黄十二两；又提到膜原邪热非一次尽传到胃，故邪热虽经下后不能顿除，应宽缓两日，待余邪聚胃再下，宜柴胡清燥汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、天花粉、知母）；或数下亡阴用清燥养荣汤（知母、天花粉、当归、白芍、地黄、陈皮、甘草）；或湿热胶结肠胃，宜借用温病中“轻法频下”之法，用枳实导滞汤（枳实、大黄、山楂、神曲、槟榔、厚朴、黄连、连翘、紫草、木通、甘草）。故灵活应用下法，合理使用大黄应是今天治疗非典的重要思路之一。