李秀亮从脾论治小儿咳嗽经验

成都中医药大学李秀亮教授从事儿科临床、教学、科研30余年，尤善治小儿咳嗽。李教授从脾治疗小儿咳嗽的特点如下：

（一）小儿咳嗽多关乎痰

李教授结合小儿“心肝常有余，肺脾肾多不足”的生理特点，指出儿科常见咳嗽之因，有以下几种：①小儿肺常不足，肺气虚则卫外不固，易受外邪侵袭，肺失宣肃，津停生痰致咳；②小儿脾常不足，胃小且脆，内容物不多，易受损伤，运化不力，酿湿生痰致咳；③心肝火旺，木火刑金，炼液为痰致咳。然小儿思想单纯，少情志之变，因此临床上因病变致咳嗽者较少见；④肾气虚弱，温化失节，痰湿上泛致咳。此外，小儿饮食不知自节，过食肥甘厚味，乳食内积，胃肠炽热，易酿湿助热，炼液为痰而导致咳嗽，这一类型为儿科特有的伤食咳嗽。即所谓五脏六腑皆令人咳，非独肺也。李教授尤强调痰在小儿咳嗽中的重要作用，指出痰既是引起咳嗽的重要病因，又是其病情演变过程中的主要病理产物，咳嗽每必兼痰。故临床所谓无痰者非确实无痰，只不过痰多痰少、易咳难咳而言。

（二）生痰之源必责之脾

李教授通过多年临床实践体会到，由于小儿脾胃功能成而未全、全而未壮，加之多数家长又缺乏正确的喂养知识，片面给孩子进食含高蛋白、高脂肪的食物，所以在小儿痰饮的成因中，饮食不化较津液停聚更为常见。李教授将小儿因痰致咳原因归纳为气不行津、津停生痰和水谷不化、凝而为痰，水谷精微和津液代谢失常的双重障碍是痰饮形成的总病机。

（三）四诊合参尤重辨舌

在小儿咳嗽的辨证中，李教授常用时间辨证来分析疾病的性质，即五更咳嗽，晨起痰多者，多脾虚；上半日咳嗽，痰见黄稠者，多胃火；午后咳嗽，痰黑滞者，多阴虚；黄昏咳嗽，痰黏稠者，多食积或肾虚。咳嗽日轻夜重者，为血少；后半夜咳嗽甚者，属风。凡黄昏、五更及上半日咳嗽者，多实；午后咳嗽，为虚。同时，李教授还非常强调对病变部位的辨证，认为只有准确地了解病变部位，才能对患儿当前病情在表里、寒热、虚实各方面有较客观和系统的掌握，从而指导临床处方用药。如咳嗽咽红、双肺听诊无异常者，病变多在肺卫之表，用银翘马勃散、上焦宣痹汤类以清热解毒、解表散邪即可；咳嗽咳痰、呼吸气促、双肺呼吸音粗者，病变多入里累及肺脏，治之需用麻杏石甘、新制六安煎、清金化痰汤类宣肺降气、化痰止咳。此外李教授在儿科临床辨证过程中尤强调辨舌的重要性。指出小儿病于内必形于外，对小儿舌象的观察，最能直接地反映咳嗽的脏腑气血盛衰及疾病的阴阳表里，寒热虚实等各种变化特征。临床运用可概括为：①舌苔薄者，多为感受外邪或感邪轻浅。若舌淡红、苔薄白或薄黄，兼见咳嗽，鼻塞流涕或发热恶寒等外感表证者，多为外邪袭表、肺失宣肃。若舌红，苔黄少津，兼见咳嗽声嘶，咽痒不适，大便干结者，多为外感燥邪或风热化燥，燥热伤津。②舌苔腻者，多为痰湿内停所致。若舌质淡体胖嫩，苔白滑或白腻，兼咳嗽气喘，痰多色白易咳，不思饮食，大便不调者，多为脾虚湿盛。若舌质偏红，苔黄厚或黄腻，兼咳嗽，咳痰不爽，胸闷呕呃，多为湿热之邪阻滞肺胃。若舌质红、苔黄白厚腻或黄浊腻，兼咳嗽咳痰，反复或久咳，多有伤食史，伴夜卧不安，不欲饮食，口臭，腹胀，手足心热，大便臭秽者，多为伤食所致。③若舌质红者，多为里有内热。舌质红，苔白腻或黄腻，兼见咳嗽喘促，痰涎壅盛，面赤口渴，烦躁不安者，多为痰湿入里化热或痰热壅肺。若舌质红，苔黄厚腻，兼见咳嗽气喘，晨起及夜间咳甚，痰少质黏不易咯出，咽喉肿痛者，多为肺热盛，治当以清肺热为主。若舌质红，其上起芒刺或有裂痕，苔干黄或厚腻乏津，呛咳无痰，唇红干裂，大便燥结难解或数日未解者，多为肺热化燥伤津。④若舌质淡者，多为正虚。舌体正常或略大，边有齿痕，舌质淡红，苔薄，兼微咳声低，神疲懒言，面色少华，纳呆食少者，多为脾胃气虚。

（四）辨证论治不忘运脾

李教授在临床治疗小儿咳嗽过程中，尤提倡肺脾并治。一则培土生金，诸邪难侵。小儿肌肤柔嫩，藩篱疏薄，卫外不固，加之自身寒暖不知自调，极易为内外诸邪所侵，致肺失宣肃，肺气上逆而为咳。而肺为金脏，生于脾土，故脾实则散精于肺，有生金之能，灌溉四旁，有益肺之功。故凡外邪伤肺或肺虚邪入致咳者，均强调以补脾为主兼以治肺，以期脾实而肺金有养，皮毛有卫，已入之邪易出而后来之邪无以入，咳嗽止矣。此法多用于反复易感儿和久咳不愈儿。再则运脾行气，痰消咳止。脾为后天之本，主运化水谷和水液，又位处中焦，为全身气机之枢，总摄全身气、血、津、液的生成和输布，调节肺宣肾纳。脾虚运化不力则津停生痰，食积生热，气机失畅，痰热互结梗阻气道，痰随气升犯肺则引发咳嗽。所以针对咳嗽形成的病机，提出欲治咳者，当以治痰为先；治痰者，必以顺气为主。临床凡属脾虚酿湿生痰或食积化热、蒸液为痰致咳嗽者，均推崇用陈皮、半夏、厚朴、大腹皮、莱菔子等行气化痰，消食宽中之品，以期脾气一转，运化如常，津液得输，水谷得运，痰化积消，气畅咳止。

（五）预防调护兼顾脾胃

患儿体质的强弱在发病与否，及疾病的发展，转归，预后中占有的地位与成人相比更显重要，所以李教授在治疗小儿咳嗽过程中，除药物治疗外，还大力提倡从培养儿童良好的生活习惯入手，以期达到改善患儿体质，增强免疫能力，减少疾病发生的目的。故对于咳嗽患儿的日常调护中，李教授除嘱其慎起居，适寒温外，尤重视调护脾胃。认为发病时小儿脾胃运化较平日更弱，尤不宜进寒凉之品以妨碍脾胃的运化，亦不宜进肥甘辛辣之品以刺激脾胃，加重脾胃运化负担。