姜春华论治咳嗽

姜春华，上海医科大学教授，建国后任教于上海第一医学院，曾任中医教研室主任，兼内科学院中医科主任，藏象研究室主任，中山医院中医科主任，全国中医学会常务理事，全国人大五届代表，上海市人大常委等等职务。擅长内科病，对急慢性肝炎、肝硬化、支气管哮喘，急慢性支气管炎、支气管扩张等均有建树。

他指出：“老慢支”患者平时体质表现为虚寒型，而痰多清稀，亦属虚寒之证，在感染时期可以仍为虚寒，亦可转为实热型。或体质表现虚寒证而表现风热。

传统治疗咳嗽有散肺、肃肺、泻肺、温肺、清肺、润肺、敛肺、豁痰、下气、补中、益气、补肾诸法，根据具体情况定出具体措施。本病在感染时用散法，有清散、温散；一般情况下用补法，有益气、健脾、补肾诸法，其从痰治者，则湿痰用燥，风痰用散，寒痰用温，燥痰用润，火痰用消，分别对症采用针对性方药。

（一）一般情况下咳嗽痰多者以“温药和之”

1.小青龙汤　麻黄9g，桂枝9g，细辛3g，五味子9g，干姜6g，白芍9g，姜半夏9g，麻黄先煎去沫。

2.止咳散　百部9g，桔梗6g，紫菀9g，荆芥9g，白前9g，甘草6g，陈皮9g。此是《医学心悟》方，《马莳方新编》转载，漏陈皮、甘草。急性发作者可加蝉蜕、浙贝母、马勃等；平时可加法半夏、陈皮，水泛为丸，每服9g，日服2次。

3.一般体虚者　人参1.5g，核桃9g，生姜3片。

（二）感染时治疗

1.发热恶寒，咽红，喉痒，舌红。桂枝9g，麻黄9g，开金锁9g，板蓝根9g，马勃3g，黄芩9g，胆南星9g，蒲公英15g。

2.发热恶寒，无汗烦躁，口干痰浓，大青龙汤加减：麻黄9g，桂枝9g，甘草6g，杏仁9g，生姜6g，大枣3枚，石膏15g，知母9g。

3.发热恶寒，上气，舌淡苔白，桂枝加厚朴杏仁汤加减：桂枝9g，白芍9g，杏仁9g，厚朴9g，姜半夏9g，枳实9g，陈皮9g，甘草6g。

以上咳剧者，可选加百部9g，款冬花9g，紫菀9g，南天竹子6g，天将壳3只，五味子9g，乌梅9g，诃子9g（唐人方书用款冬花、紫菀为多）。痰黄浓，选加竹沥1支，或竹黄9g，或竹茹9g，瓜蒌仁9g。痰清稀，选加胆南星9g，法半夏9g，陈皮9g。咳痰不爽，加桔梗9g，远志9g，浙贝母9g，或白芥子、紫苏子等。痰清稀、量多，加煅钟乳石15g，或二陈汤。

凡疾病所表现的证候往往有共同性，有特异性。本病所表现的咳嗽与呼吸系统其他疾病所表现的咳嗽有某些共同性，但联系到体质和全部症状则又自有其特征。本病一是病程长；二是经常持续，逢冷加剧；三是体质、症状均表现为虚寒，与肺结核之虚热不同（也有因其他因素而表现虚热者，但比例极少）。

（三）调整体质是一个重要环节

个人治疗本病的体会是：调整体质是一个重要环节，可称之为“体质疗法”，在增强体质中可以减少、减轻发作，甚至于经久不再复发。

1.脾虚气弱者，症见面色苍白萎黄，纳呆，便溏，乏力，用健脾益气法，六君子汤随症加味。

2.阳虚水泛者，症见两足虚浮，怕冷，唇紫，舌胖色淡（肺源性心脏病），可用温阳益气法，重者参附汤随症加味：轻证附桂八味丸作汤方加减；感染时加开金锁、马勃、蝉蜕、板蓝根等，痰多咳出不爽加胆南星、远志、浙贝母、桔梗，痰浓加竹沥、黄芩、蛤粉。

3.虚弱，可分别用下列药物：红参3g，日服2次。五味子9g，日服3次。紫河车3g，日服3次。补中益气丸9g，日服2次。六君子丸9g，日服2次。

（1）补散问题：过去中医治疗咳嗽有两种议论，一种认为宜补不宜散，一种认为宜散不宜补，此两说均不完整。正确的治疗方法应该是体虚宜补，有邪当散。当感新邪时宜散，散邪后再补；补宜于平时培本，散宜于邪实时治标；邪不甚盛而正虚，补中带散；邪盛而正不甚虚，以散为主。前人区别外感与内伤咳甚严格，以为内伤不应作外感治，而外感亦不能作内伤治，以免犯虚虚实实之戒。这个原则是对的，但它并非指本病的内外合并。本病初起是外感，继而肺脏受损，延及脾肾，此后以内脏损伤为主，再加外感合并为病，与一般单纯内伤、单纯外感者不同。张景岳说：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之，内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”本病虽不属内伤，但脏器体质的改变应属于“虚”，景岳之说仍属恰当。

（2）敛散问题：咳甚而持久时可收敛，药如五味子、诃子、罂粟壳、乌梅等。传统禁条谓不适宜于暴病，亦即有外感之症不能用。个人则不以为然，五味子古用于咳逆上气，兼能平喘，不拘新久（清人始主治虚咳，以其酸收闭邪）。诃子与西青果同，西青果为幼诃子，用于咽喉炎，药理研究认为类似罂粟碱，对平滑肌有弛缓作用，可以镇咳，用于外感无妨。乌梅亦有抗菌作用，可用于急、慢性炎症，至于罂粟壳有麻醉作用，对于痰多者不适用，然而急性期之剧咳而无痰者则不禁。宋人尝用本品，近代用者较少。诃子、乌梅均有减少分泌作用，古人称五味子、乌梅酸敛，酸收推衍为收敛肺气。

传统观念有邪当散，而不能敛，在无邪而肺虚之下始可用敛，现代药理认为，这些所谓收敛药可以解禁，不过在有表邪时，仍以散邪为好，咳剧时个人常散邪与收敛同用。

（3）单方与复方问题：中医原始治病是用单味药，以后发展为复合，最初复合药味还较简单，如出土汉代方剂，药味不多，仲景方亦是如此。晋·葛洪所编《肘后方》多收单味方，以廉便验为主导思想，并非当时少复方。隋唐以来，多用复方，单方亦不广，即宋代类书如《圣济总录》、《太平圣惠方》，明代类书如《普济方》，清代类书《古今图书集成医部全录》皆收有大量单方。由此可知，由于本病的常见与多发，民间不得不自我治疗而广泛采用单味药，主要是为了不花钱或少花钱，取之便、或购买便，以符合农村经济条件、经济情况的措施。医务人员则多用复方，主要是从辨证论治角度出发。但农村用单方治疗不愈的亦转而接受复方，城市中复方不愈的亦间用单方。总之由于本病为不易根治的病症，所以在治疗上两者都予采用，但复方乃根据辨证论治精神制订，故较之单方为优越。

（4）根治问题：古人认为本病系难治之症，张子刚说：“肺为娇脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治。”汪省之说：“肺受病易，药入肺难。”本病之所以缠绵不愈者，不仅由于慢性炎症渗痰潴留常易感染，且因体质问题，免疫力低下，尤其工作环境影响最大。如农村寒冬季节逆风而行，耕种之际汗流浃背，脱衣吹风，被受风寒；吸低价香烟，引起咳呛，如斯反复，终致缠绵，如果对这些因素能有改变，则根本治疗较有希望。