陈达理按五脏辨证治疗难治性咳嗽

陈达理为广东省南方医科大学中医药学院教授、主任医师，本书作者。

《黄帝内经》指出：“五脏六腑皆令人咳。非独肺也。”在这一理论指导下，按五脏辨证治疗一些缠绵难愈的咳嗽，取得了满意的疗效。现分述如下：

（一）肺咳

肺咳最为常见，可分为无痰、有痰两大类。无痰之咳，病人干咳多日。完全无痰或痰少难出，咽干喉痒。如见舌质红，舌苔少，可用百合固金汤加减，滋阴润肺止咳。肺结核的病人多按此治疗，这种证型的病人在临床上并不多见。常见的干咳者多是急、慢性支气管炎病人，两肺可无干湿性啰音，X线胸片亦可正常。一些病人口服或静脉滴注抗生素，并用中枢性镇咳药效果均不佳。口燥咽干，舌苔反见厚腻。对这种病人如单用养阴润燥药，则可见苔愈增厚，咳嗽无减。单用燥湿化痰药则又会伤及肺阴，咽干喉痒益甚，咳嗽不已。我们将化痰润肺相结合，选用能清热祛痰湿，又能润肺生津的药。如贝母、瓜蒌、百部、天花粉、明党参、芦根、紫菀、款冬花。处方可用贝母瓜蒌散加减。用此方法治疗干咳病人，疗效满意。

有痰的咳嗽应选择祛痰燥湿作用比较好的药物，并应区分寒热。热咳者可选用前胡、竹茹、竹沥、冬瓜仁、枇杷叶、桔梗以及贝母、瓜蒌。寒咳可选用法夏、白前、杏仁及三子养亲汤。根据我们的体会，单纯的肺咳痰多者治疗效果均较好。如合并有心、脾、肾虚者则较难治。

（二）脾咳

脾咳多系脾虚所致的痰湿咳嗽，主要症状为咳嗽多痰，胃纳差、苔厚腻，老年慢性支气管炎患者有不少属于此型。这类病人，痰多是导致咳嗽的重要原因。用足量抗生素、祛痰合剂等西药，加上清肺化痰止咳中药有时仍不能解决痰多的问题，因此病人久咳不已。脾为生痰之源，脾虚不纠正，痰量很难减少。治疗脾虚咳嗽须加用健脾祛湿的中药。如薏苡仁、淮山药、茯苓、白术、芡实、苍术等。处方可用陈夏六君子汤加味。病人在胃口转好、脾虚减轻的同时，痰量减少，咳嗽渐愈。另外，小儿支气管炎、肺炎在使用中西药使热退咳减以后，也常常出现脾虚现象。可见胃纳差，痰多，长期咳嗽不止。1例小儿感冒后出现高热、咳嗽。被诊为支气管炎。用青霉素等药后病情明显好转，热退，但咳嗽一直不断。改用氨苄西林（氨苄青霉素）、先锋霉素V、利巴韦林（病毒唑）静脉滴注。前后治疗了1个月，仍不能消除咳嗽。病儿体弱多汗，胃口极差，痰多色白。我们按肺脾同治的原则。用陈夏六君子汤加止咳化痰药，补益脾胃，祛湿化痰，7剂后咳止病除。

（三）肾咳

肾主水、主纳气。肾气虚损，水液代谢失调，可生湿生痰，上逆于肺，出现痰多咳嗽。肾不纳气，肺气不降，亦可见气喘咳嗽。肾阴亏损，则可导致阴虚火旺的口燥干咳。肾咳的病人往往病史较长，体质较差，病情多较重，咳与喘同见。在慢性阻塞性肺疾患病人中常可见到这种情况。在急性发作期，使用止咳化痰平喘药的同时，加用补肾纳气中药纠正肾虚能提高疗效。1例老年慢性支气管炎病人，入院后用抗生素及平喘止咳药，两肺干湿性啰音很快消失，血象恢复正常，痰量减少，但咳嗽气喘未能消除。患者并有耳鸣、夜尿多、腰膝酸软，舌淡暗等肾虚之象。加用补肾纳气药（核桃肉、蛤蚧、补骨脂）后，随着肾虚的改善，咳喘均渐消除。

对慢性阻塞性肺疾患缓解期的病人，继续治疗有着积极的意义，直接关系到减少发作次数和预后。对肾虚型患者，在治疗咳喘的同时，补益肾气，标本同治，这是根治咳喘的重要法则。我们用自拟的固本止咳方（核桃肉、蛤蚧、北黄芪、熟地黄、山萸肉、桃仁、杏仁、青皮）补肾健脾，化瘀祛痰，让病人2～3日服1剂。长期服用（尤其是秋冬季节），能增加病人体质，预防感冒，减少发作次数。

（四）肝咳

《内经》有论：肝咳之状，咳则两胁下痛。按西医诊断，肝咳者多非肝脏有病。中医辨证属肝火上炎或肝阴不足。咳嗽多为刺激性呛咳，痰少，咽喉干痒，气逆不降，并有烦躁、失眠、胁胀。1例女性病人，咳嗽已两个月余，咽干痰稠，心烦口苦，睡眠欠佳，咳甚则两胁作痛，经期提前，经血较多，舌边红，脉弦。双肺听诊无异常，X线检查双肺未见病变。辨证属肝咳，为肝气郁结，肝火犯肺。用丹栀逍遥散去当归、生姜，加枸杞子、黄芩、天花粉、杏仁。连服7剂咳嗽消除，月经紊乱亦得以纠正。

（五）心咳

心咳者多在咳嗽的同时见有心气虚损，心血瘀阻之象。在慢性支气管炎、肺心病、风湿性心脏病患者中常可见此症状。病情多较重，咳嗽痰多，动则气促，舌暗唇青。这种病人用抗炎、平喘、止咳、利尿等西药治疗，虽能缓解症状，但痰瘀阻肺、心气虚损的病根仍不能消除，故症状反复发作。宜以益气活血、化痰止咳，用苇茎汤加味（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、川芎、地龙、丹参、太子参、青皮）。在缓解期能逐渐改变病人痰瘀郁阻的状况，使咳喘减少发作。在急性发作期除使用上方外，还可加用川芎嗪注射液静脉滴注。配合西药，能更好地改善肺部瘀血状态，减轻右心后负荷，更快地控制症状。