《黄帝内经》论喘

对喘证的论述，最早见于《黄帝内经》。《黄帝内经》中提出了喘证的病因病机、病证分类及其证候特点，为后世辨治喘证提供了理论依据。纵观《黄帝内经》经文，喘证不外虚实两类，正如《素问·调经论》所谓：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”

（一）实喘

临床实喘以喘息气粗，胸满气胀，甚则鼻张为主要特点。大多为外邪袭肺，痰阻气道，肺失肃降而上逆所致，属“气有余”之实证。如《素问·阴阳应象大论》的“喘粗为之俯仰”；《素问·至真要大论》的“腹大满，膨膨而喘咳”。更为典型的是《灵枢经·本神》篇的“实则喘喝，胸盈仰息”，描写出实喘病人喘咳气粗的声息特征。据《黄帝内经》所载，主要有以下几种。

1.肺热喘　由肺热壅滞肺气而发喘。《素问·刺热》篇谓：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背。”《素问·阴阳应象大论》又谓：“阳胜则身热，……喘粗为之俯仰。”可见肺热喘具有喘促气粗而兼发热、心烦、汗出、舌苔黄以及恶风寒、胸膺背痛等特点。其刺治之法，《灵枢经·热病》篇指出：“气满，胸中喘息，取足太阴大指之端，去爪甲如韭叶，寒则留之，热则疾之，气下乃止，”是指刺隐白穴，出针要快，以气降喘平为止。后世治此证，法主宣降肺气，清热平喘。属风热犯肺而见喘促，身热，汗出，恶风者，可用《伤寒论》麻杏石甘汤；属痰热壅肺而见喘促，发热，心烦，口干，痰黄稠，舌苔黄者，可用《景岳全书》之桑白皮汤；属痰热壅肺之喘促而兼胸膺背痛者，可用《伤寒论》之小陷胸汤合《千金方》之苇茎汤。

2.肺寒喘　为寒邪犯肺致喘。《内经》指出“肺恶寒”，“形寒寒饮则伤肺”，寒邪伤肺则肺气壅滞而发喘。寒邪伤肺之喘促兼有身体痛，恶寒，发热等特点。其刺治之法，据皇甫谧《甲乙经·卷九》所载：“胸中满，喘不得息”者，当取手太阴之原穴太渊；“皮肤痛，发寒热，上气喘，汗出，咳动户背”者，宜取云门、中府、肺俞，或浅刺缺盆。后世治此证，法主宣肺散寒平喘。若见喘促而兼恶寒身痛无汗者，可用《伤寒论》之麻黄汤，或《和剂局方》之三拗汤；若见喘促而兼恶风寒，自汗出者，可用《伤寒论》之桂枝加厚朴杏子汤；若外受寒邪，内伤寒饮，寒饮郁肺，喘咳并作，恶寒，痰稀白者，可用《金匮要略》之小青龙汤。

3.肺胀喘　为肺气胀满而喘。《灵枢经·经脉》篇谓：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”后世对肺胀喘做了具体描述，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》谓：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”由是可见，肺胀的症状特点是喘促而兼咳嗽，胸脘部胀满。故临床喘咳日久不愈，症见胸中胀塞，上气喘咳，痰涎壅盛，心中躁烦，甚则面色晦暗，四肢浮肿者，概属肺胀之类。针刺肺胀喘，据《甲乙经·卷九》所载：“胸中满，喘不得息者，取手太阴肺经之太渊穴。”胸满咳逆，喘不得息，烦闷者，取足少阴经之神藏、俞府穴。后世治此证，法主降气平喘，兼以蠲饮泻热，如《金匮要略》所载：“咳而上气，此为肺胀，……脉浮大者，越婢加半夏汤主之，”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之，”皆是其例。此外，若痰热壅肺兼寒邪外束而为肺胀喘促，胸闷痰鸣者，还可用《摄生众妙方》之定喘汤。

4.心痹喘　为心脉不通，肺气不降而暴发之气喘。《素问·痹论》谓：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”心痹喘的特点是心烦，心中悸动，并突发气逆作喘。针刺宜取神门、心俞穴。后世治疗心痹喘，法主通心脉、降肺气。若属气虚血瘀者，可用《正体类要》二味参苏饮（人参、苏木）；属心阳不足、血脉不通而兼痰浊内阻者，可用《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤，并可选用《医学衷中参西录》之活络效灵丹加减治之。

5.腑实气逆喘　因阳明腑实，气逆犯肺而致喘。《素问·厥论》谓：“阳明厥逆，喘咳身热。”指明了阳明腑实气逆作喘的特点。《医碥·喘证》亦明确提出了“胃喘一证，谓胃络不和，气逆作喘。”《温病条辨·中焦篇》所载“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之，”即属此类喘证。其刺治之法，据《灵枢经·四时气》篇所载，邪在胃肠之喘，当选气海、足三里、上巨虚等穴。《素问·缪刺论》又载：“邪客于手阳明之络，令气满，胸中喘息，……刺手大指次指爪甲上，去端如韭叶，各一痏”，即针刺商阳穴。后世治此证，法主通腑泻热，降气平喘，可选宣白承气汤。

6.水气喘　为水气犯肺致喘。《内经》认为，水气喘的病变与肺、肾、胃最为相关，它包括肾虚水冷致喘、水气射肺致喘、水气犯胃致喘。《素问·水热穴论》谓：“水病下为腑肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，……水气之所留也。”《素问·示从容论》又谓：“喘咳者，是水气并于阳明也。”喘呼不得卧，卧则喘益甚，并见腹大胫肿，是水气喘的特点。针刺水气喘，《水热穴论》指出了水穴57处。《甲乙经·卷九》指出：“咳逆上气，羡（涎）出多唾，呼吸喘哮，坐卧不安”，取足少阴经的彧中穴，并可选用肺俞、中府等穴。后世治此证，法主蠲水平喘。以水气射肺为主者，可选《金匮要略》之葶苈大枣泻肺汤；以水气犯胃为主者，可选《金匮要略》之苓桂术甘汤。

血瘀喘：为瘀血乘肺致喘。《素问·脉要精微论》谓：“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”高士宗《素问直解》注曰：“血在胁下，则枢机不利，升降不和，故令人喘。”其人有跌仆搏击外伤史，其喘伴见胸胁痛，痛处固定不移，且舌质紫而有瘀点，即为本证特点。后世治此证，法主祛瘀血，降气平喘。李用粹《证治汇补》主张用二味参苏饮；唐容川《血证论》主张用葶苈大枣泻肺汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便。

（二）虚喘

虚喘临床以呼吸气短，难于接续为主要表现。“少气”是虚喘的主要特征，这是因为脏腑之元气不足的缘故。《素问·藏气法时论》谓：“虚则少气不能报息。”张景岳注解说：“报，复也。不能报息，谓呼吸气短，难于接续也。”归纳《内经》所载虚喘，主要有以下3种。

1.肺虚喘　由肺气不足而致喘。《素问·玉机真藏论》谓：“秋脉者肺也，……其不及则令人喘，呼吸少气而咳。”《灵枢经·本神》篇谓：“肺气虚则鼻塞不利少气。”可见肺虚喘是以短气、呼吸不利以及经常反复的鼻塞咳嗽为主要表现。后世治疗此证，法主补肺益气。《永类钤方》之补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）、《内经与临证》经验方益气定喘汤（党参、黄芪、紫苏子、代赭石、桔梗、五味子、甘草），临证皆可选用。

肾虚喘：为肾虚不能纳气或肾阴虚衰致喘。《素问·藏气法时论》谓：“肾病者……喘咳身重，寝汗出，”此属肾虚不能纳气之喘。《灵枢经·经脉》篇谓：“肾足少阴之脉……喝喝而喘，……口热舌干，咽肿上气，”此属肾阴虚衰之喘。后世治此证，法主补肾。以肾虚水泛为主者，可用《伤寒论》之真武汤；属肾虚不能纳气者，宜补肾纳气定喘，方用参蛤散合黑锡丹；属肾阴虚而喘者，宜滋肾益肺，方用都气丸合生脉散治之。

2.五脏气败喘　为五脏脏气衰败致喘，显属危候。《灵枢经·天年》篇谓：“五藏皆不坚，……喘息暴疾。”《素问·玉机真藏论》又谓：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，……真藏脉见，乃予之期日。”脏气衰败，可以预见其死期，《内经类证》称此为逆证。关于此证治法，李中梓《医宗必读·卷九》谓：“喘家，……因虚而死者十九，因实而死者十一，治实者攻之即效，无所难也；治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”后世治疗喘脱证，常用参附汤或生脉散，并加龙骨、牡蛎、蛤蚧粉之类，临证可资借鉴。喘分虚实，已为历代医家所公认。《景岳全书·卷十九》明确指出：“气喘之病，亦推二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”综观《内经》所论实喘证，较之虚喘，则更为详备。