谢昌仁咳喘之治别三期

南京市中医院谢昌仁主任医师认为：咳喘病应根据咳喘的不同病期，分清在肺、在脾、在肾，辨清寒热虚实而采取不同的治则和方药，进行系统调治，方可奏效。

（一）急性发作期，着重治肺，须分寒热

咳喘病急性发作，常常咳喘并见，来势较猛，每以外感新邪为诱因，多因风寒痰浊引起邪气壅肺、气失宣降所致。此时应着重治肺，可用三拗汤合杏苏二陈汤化裁。药用炙麻黄、杏仁、甘草、紫苏子、葶苈子、陈皮、法半夏、前胡、桑白皮、款冬花之类，取其宣肃同用之意。紧扣宣肺驱邪、化痰利气两个环节。邪不外达，痰不蠲化，则咳喘难平矣。外寒重者，还可加细辛、桂枝，或选用小青龙汤加减，以驱散风寒，温肺化饮。急性发作期病人还须随时注意寒热的转化或寒热夹杂。若痰质转稠，痰色转黄，兼见发热苔黄等症，常为慢性支气管炎合并感染。中医辨证多为外寒内热或痰热蕴肺之证，可改用定喘汤或泻白散化裁，亦可用三拗汤加金银花、黄芩、金荞麦、桑白皮、冬瓜皮、浙贝母、瓜蒌皮等药清肺泻热。热重者加生石膏，兼有便秘者佐以生大黄通腑泻热，常收佳效。

（二）慢性迁延期，权衡轻重，标本兼治

慢性迁延期咳喘有所缓解，但仍迁延未愈。往往既有气短喘促、动则喘甚、神疲乏力、食少便溏、脉细弱等肺脾两虚的症状，又有咳嗽痰多、苔腻等痰湿内蕴的表现。此时单纯治标则正虚难复，若单纯治本则不利祛邪。只有权衡轻重，标本兼治，虚实兼顾方能收效。对于肺脾两虚，湿痰内蕴的病人，常以六君子汤、平胃散、杏苏二陈汤合参；对于脾胃两虚，兼有痰浊者则以麦味地黄汤合杏苏二陈汤加摄纳肾气的药物调治，常有回春之功。

（三）症状缓解期，病在脾肾，培补为宜

每年气候转暖后，多数咳喘病人的症状便逐渐消失而进入缓解期。前人早有“脾为生痰之源”、“肾虚则水泛为痰”之说。其本在脾肾，辨证可从虚证入手，宜用培补脾肾法调治，可仿六君子合金匮肾气丸，化裁成汤剂连续服用数月。临床常用的补肾纳气药物是蛤蚧、紫河车、芡实、核桃肉、补骨脂、沉香等；补脾益气的常用药有人参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓等。叶天士认为本病“在肺为实，在肾为虚”，故补肾为咳喘病治本之法。但根据脾肾的脏腑关系，补肾之时必须补益脾胃，以增气血生化之源，杜绝滋生痰湿之因，治本必须脾肾并补。除以上汤剂外，常在每年冬至之前为缓解期咳喘病人拟定膏方，即将平时培补脾肾的有效汤剂处方增大15～20倍，浓煎去渣，加冰糖收膏，收效甚佳。对于咳喘日久，合并肺气肿，动则气喘，肾不纳气者，常用红参或白参、蛤蚧各半，共研极细末，早晚各服3g，坚持服用，疗效满意。对于兼有肺虚，卫表失固，平素易于感冒诱发宿疾者，可再辅玉屏风散，小剂量长期用，可明显增强体质，减少咳喘发作。