焦树德治喘两纲六证三原则

焦树德为中日友好医院主任医师，教授。他认为：喘是一种常见病、多发病，治疗较难，故古人有“内科不治喘”之说。经多年摸索实践，认为以“两纲六证三原则”指导临床疗效满意，今简述如下。

（一）两纲

喘病患者，由于体质、年龄、性别、职业、病因、居住条件、气候影响、生活习惯、医疗当否等等不同，其临床表现也呈现出种种不同。因而在诊治喘病时，面对许多不同的证候，首先要抓住“虚”、“实”两大纲，时时注意到“勿虚虚、勿实实”之告诫。

1.实喘　《内经》中说：“邪气盛则实”，故实喘临床表现的主要特点为喘气呼吸有力，胸满气粗，声高息涌，膨膨然若气不能容，欲长呼以为快，两胁胀满，促促气急，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚，精神不衰，苔厚腻且或黄或白，脉数有力。从这些证候来看，皆为实邪壅塞于肺所致。正如《内经》所说：“肺之壅，喘而两胠满。”《诸病源候论》说：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”

2.虚喘　《内经》中说：“精气夺则虚。”可见虚喘主要是正气虚。其临床表现特点为呼吸短促难续，气怯声低，慌慌然若气欲断，欲深吸以为快，精神倦怠，舌苔薄白，脉弱或虚大无力。从这些证候来看，虚喘主要是正气虚所致。正如《景岳全书》中所说：“凡虚喘之证，无非由气虚耳。”

一般说来，实证较虚证多见，但实证可以转化为虚证，虚证又可挟有实证。在一定条件下，虚证可以转化为实证。如老年人或久病体虚者又感风寒，表邪束肺，肺实而喘，此为虚证挟实。正如《内经》所说：“虚而受邪，其病则实。”由此可见，虚实之证，不但可以相互交错存在，并且可以互相转化，故在临证时，首先要从复杂的证候中抓住主证，辨清虚实两纲，再结合具体情况，分辨出下面所谈的六证而进行辨证论治。

（二）六证

分清虚实以后，还要辨认六种不同证候，据证立法选方用药，现将六证分述如下：

1.实喘

（1）寒盛证：肺主秋令，本性寒凉，易受寒侵，故前人也有形寒饮冷皆易伤肺之说。寒盛喘的临床特点，是每遇寒凉及冬季则易发病或病情加重，痰色白而稀，喜暖喜热饮，多发于久病体虚或老年人，舌苔白，脉象滑或迟缓。寒主收闭，故治宜温宣肃降法。方用自订麻杏苏茶汤随证出入。

麻黄3～9g，杏仁10g，桔梗6g，紫苏子10g，茶叶6～10g，诃子3g，干姜3～5g，炙甘草3g。

加减法：兼有恶寒、发热、头痛、脉浮、无汗、身疼痛等风寒表证者，加桂枝、紫苏、荆芥。气逆胸满痰黏不易出者，加旋覆花、槟榔。胸闷痰不出者，加枳壳、桔梗。痰盛者，加法半夏、橘红、茯苓。胸闷舌苔厚腻、食欲不振者，加炒莱菔子、白芥子、枳实（或槟榔）。喉中痰鸣如水鸡声音，去诃子，加射干、款冬花、紫菀、细辛、五味子。形寒畏冷、腹部喜暖、喜热饮食、大便溏软、痰凉如白沫稀水状者，去诃子、桔梗，加重干姜，再加白芥子、细辛、五味子、桂枝、法半夏、茯苓。上述加减法中，如有几种证候同时兼见者，可将所加药物同时使用。

（2）热盛证：肺质柔嫩，其性怕热畏火。其位处五脏之上，状如华盖，外之风燥热邪，内之郁火热邪，均能伤肺，使肺失清宣肃降之令而发生喘咳。热盛喘的临床特点是：气喘声粗，痰黄口渴，恶热喜凉，每遇受热或夏季则病情加重，舌苔黄，脉数。根据“热者清之”，“体若燔炭，汗出而散”，“气降则火降”等理论，热盛喘的主要治法是清宣肺热、降气豁痰，以新拟麻杏蒌石汤随证加减，进行治疗。

麻黄6g，杏仁10g，瓜蒌20～50g，生石膏20～50g（先煎），桑白皮10g，葶苈子6～10g，槟榔10g，甘草3g，金沸草10g，地骨皮10g。

加减法：兼有表热证者，去金沸草加薄荷、金银花、桑叶。痰热壅盛者，重用瓜蒌或改为瓜蒌仁；另加竹沥、竹黄、桔梗、黄芩。气逆明显者，加生赭石、旋覆花。里热重、咽痛、目赤、便秘、口臭、痰黄稠而有热臭味、舌苔黄厚、大便秘结者，去金沸草加栀子、黄芩、知母、玄参、大青叶、牛蒡子、生大黄等，随证选用。

（3）痰盛证：肺失肃降，痰浊不化，阻碍气道，气道失利则喘咳发作。前人有“见痰勿治痰”之说，所以对痰盛证，要注意肃肺降气化湿之法，湿除则痰源竭，气降则痰浊消。可以新订麻杏二三汤随证加减：

麻黄3～6g，杏仁10g，法半夏10g，化橘红12g，茯苓12g，炙甘草3g，炒紫苏子10g，炒莱菔子10g，炒白芥子3～6g。

加减法：胸闷痰黏者，加枳壳、旋覆花、槟榔。痰黄、舌苔黄腻者，去法半夏，加葶苈子、瓜蒌、黄芩。大便干秘者，加酒大黄、枳实。食欲不振者，加焦三仙、谷芽或生麦芽。可参考寒热两证的加减用药，随证选用。

2.虚喘

（1）肺虚证：肺主气、主皮毛、主声音。肺虚证的主要特点是：气短而喘，气怯声低胸中冷，易受感冒，面白，脉虚或濡。治宜补肺益气、畅胸平喘。以新拟麻杏补肺汤随证加减：

麻黄3g，杏仁9g，党参6g，黄芪9g，五味子5g，熟地黄12g，桑白皮10g，紫菀12g，紫苏子10g，陈皮6g，白术6g，茯苓10g。

如气阴两伤而兼见咽燥口干、舌红少津、痰少、脉细者，可加沙参、麦冬、乌梅、生地黄。

（2）脾虚证：一般说喘病在肺，但有的病久影响到脾，古人称此为“子病累母”或“子盗母气”。也有的素日脾胃虚弱，中湿聚而生痰、痰浊上泛影响肺气的宣畅而为气喘。前人称此为母病不能养子。脾虚证的特点是：面黄肢倦、气短少食，饭后迟消，舌胖苔白，脉象濡滑。治宜健脾化痰，畅肺平喘。以新拟麻杏六君子汤随证加减：

麻黄3～5g，杏仁10g，党参10g，白术6g，茯苓12g，陈皮10g，法半夏10g，炙甘草5g，焦三仙各9g，谷芽10g。

若舌苔厚腻、胸闷少食，加炒莱菔子、紫苏子、焦槟榔。浮肿、尿少者，加冬瓜皮、泽泻、桂枝、猪苓；茯苓用大量。

（3）肾虚证：肺主呼气，肾主纳气，肺肾与呼吸均有密切关系。故前人称“呼出心与肺，吸入肾与肝”。肺与肾之间也有相生互助的关系，古人称“金水相生”，尤其是年老久病，常常波及肾脏。肾虚喘的特点是：兼有面黑、气短、腰痛、吸气困难，不能深吸把气纳入丹田，舌苔薄白，脉象尺弱。治宜益肾纳气、豁痰平喘。以新拟麻杏都气汤随证加减：

麻黄3～5g，杏仁10g，熟地黄12～20g，山茱萸10g，山药10～20g，泽泻6～9g，牡丹皮3～9g，五味子5～10g，磁石12～20g，焦神曲10g，蛤蚧尾粉1g（冲服）。

若肾虚戴阳，症见气喘、冷汗出，足寒面红（面黯黑而两颧红），气短难续，吸气困难，烦躁不宁，舌苔白腻或黑而润，脉沉细或尺脉微而欲绝者，是为肾阳欲脱之证，宜加肉桂、黑锡丹，引火归源，镇纳肾气。

以上六证，虽然可以单独出现，但临床上常是参差并见，或相互转化，所以在临证时必须抓住主证，照顾兼证，预见传变，注意阶段性，根据当时的具体情况进行诊治。讲述时把六证分开来讲但应结合临床使用。

以上六个方剂，曾称为“治喘六麻”，即六个方中都用麻黄的意思，但这并不是爱用麻黄或专用麻黄，而是要注意善用麻黄。因麻黄确是治喘良药，虽有时也可不用麻黄，但这多属特殊情况，或在喘不发作时；如喘证发作时，则多加用麻黄，标本同治。例如患者来诊时，以痰盛证为主，兼有脾虚证，在治疗上应先以祛邪为主，用“麻杏二三汤”治喘，待喘证减轻，痰量减少后，再转用健脾化痰法以治其本。反之如肾虚不固，肺肾真气欲断，冷汗满身，气喘难收，足冷面赤，尺脉欲绝者，宜先用黑锡丹镇纳肾阳，参附汤回阳扶正，待正气恢复后，再拟治喘之剂，标本同治。另外，麻黄用量的大小也需要注意。一般说来，南方人用量要比北方人小些，有时还可用紫苏叶、前胡代麻黄以宣肺发表。由于春夏秋冬气候寒暖不同，用量也有所不同，大体是冬季用量大些，夏季则要小。以上诸点都要注意。六个药方，既要灵活加减，又不要呆滞刻板、生搬硬套，要求因时因地因人而施，圆机活法，随证变通，不可拘泥。

（三）三原则

治疗喘病，除注意上述两纲六证的辨治外，在整个过程中还要注意三个原则。

1.在喘证发作时要以祛邪为主，多从实证论治。

2.在喘证不发作时，要以扶正为主，多从虚证论治，以固其本。

3.喘证而兼哮者，要注意加用劫痰药。肺寒证，除用应证汤药外，再另外加服冷哮丸（麻黄、生川乌、细辛、川椒、生白矾、皂角、半夏曲、胆南星、杏仁、生甘草各30g，紫菀、款冬花各60g为末，姜汁调神曲末为糊丸），每服3～6g或紫金丹（砒石5g，豆豉45g，把豆豉湿润捣成膏状，合入砒石粉捣匀为火麻仁大小的药丸，每服10～15丸）。肺热证，可在应证汤药中加白矾（1～2.5g煎服，或0.3～1.0g冲服），皂角（3～6g煎服，或0.6～1.5g焙焦为粉冲服），或另服小萝皂丸（莱菔子60g，煅皂角15g，胆南星用白矾水浸后晒干、瓜蒌仁、海蛤粉各30g为末，姜汁合蜜为丸，每丸3～5g，每次1丸噙化服）。这些方药中的白矾、砒石、皂角祛痰之力都较强，故前人称此类药为劫痰药。