张琪治疗肺热腑实

张琪是黑龙江省中医研究院研究员、主任医师、黑龙江中医药大学兼职教授。医案：

丁某，男，58岁，工人，本院住院病人，于1982年1月19号以慢性支气管炎，肺气肿，肺心病（心力衰竭Ⅱ度），呼吸衰竭，肺性脑病，急诊入院。家属代诉：患咳喘10余年，近5～6年逐渐加重，经常下肢浮肿，曾住院4次，按肺心病心力衰竭治疗略有好转。3周前无明显原因咳喘加重，伴有心悸、气短、下肢浮肿、不能平卧。经用抗生素及地高辛治疗效果不佳，并出现神志不清、烦躁、谵语、全身浮肿等症。检查所见：病人神志不清，形体消瘦，面色如赭，口唇及四肢末梢紫暗，呼吸急促，喉中痰鸣，周身浮肿，按之凹陷，舌质紫苔黄腻，脉弦滑数。体温持续37～38℃，两肺叩诊呈过清音，肺肝界第八肋间，心界叩不清，两肺可闻及干湿性啰音及哮鸣音，心音遥远，偶闻早搏；肝大于肋下2cm，剑突下3cm。入院后，经用氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等以及甘露醇、双嘧达莫（潘生丁）、低右旋糖酣、尼可刹米（可拉明）等，并配合吸氧及口服安宫牛黄丸，早晚各1丸，治疗1周未见好转。要求会诊。

辨证：此属素有痰饮宿疾，复感外邪，肺失清肃，痰热内结，腑气不通，浊气上蒙清窍，扰于神明所致。

治法：清肺化痰，通腑泄浊。

方药：法半夏15g，胆南星15g，大黄10g，石菖蒲15g，郁金15g，黄连10g，橘红15g，甘草10g，沙参10g，生地黄20g，玄参10g，钩藤15g，水煎服。

服药3剂，烦躁不宁大减，能安静入睡，神志逐渐转清，能回答问话，大便1次，并能少许进食。但仍口唇发绀，球结膜充血，舌质绛紫，苔黄腻，脉弦滑数。结合血常规及血液流变学检查，辨证为痰热内蕴，深入血分，血行瘀滞。改用清热凉血，活血泄浊法，处方如下：

水牛角20g，生地黄30g，牡丹皮20g，玄参20g，桃仁20g，大黄7.5g，栀子15g，天花粉20g，芦根50g，甘草10g，水煎服。

连服上方9剂，体温降至正常，神志清楚，能正确回答问话，球结膜充血消失，口唇发绀消除，二便通畅，能进食，能自理生活。但1周后因感冒又出现神志障碍，程度较上次轻，伴烦躁、恍惚、谵语、喘满、腹胀、呼吸困难，3日未解大便，舌紫苔黄厚腻，脉象滑数有力。综合脉症，此病再度为热结于里，腑实燥结，仍当泄下为快，治以通腑泄浊，清热化痰法，以礞石滚痰丸化裁。

青礞石20g，大黄15g，黄芩15g，沉香10g，石菖蒲15g，郁金15g，法半夏15g，牡丹皮15g，生地黄20g，水煎服。

服上方2剂，大便泻下数次，稠浊黏秽1　500～2　000ml，从而腑实得通，肺热清，神志转清，喘满、呼吸困难、腹胀等症悉除，病获完全缓解。

本病例以经西医确诊为肺性脑病，目前现代医学对其尚无理想疗法。由于内外因素，该病例实热燥结，腑实不通，神明被扰而出现神昏、谵妄、烦躁不宁等危候。其发病急，病情重，演变迅速，危象丛生，辨证时抓住痰热燥实内结，腑气不通这一关键环节，予以化痰清热，通腑泄浊之法，使病情转险为夷。第二步针对其血液黏稠度增加，辨证从血热血瘀着手，用凉血止血之品取效。第三步对其再次出现腑实不通、实热内结证候，复以化痰通腑泻热法收功。此案虽病机复杂，病势危重，但若能明察逆从，抓住关键，见微知著，亦可达化险为夷之目的。