越婢合真武汤治疗肺胀

赵锡武医案：邓某，女，48岁。初诊：1963年6月15日。主诉：因浮肿气短半年，1周来加重而入院。病者于1961年1月感冒后，开始咳嗽气短，下肢浮肿，经治疗好转，但常感心悸。近月来病情加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞瞒，咳吐白痰，尿少，既往有8年慢性咳嗽史。

诊查：脉弦细数，苔白。半卧位，呼吸较促，颜面微肿，唇色发绀，颈静脉怒张，左心界稍扩大，两肺满布细湿啰音，二尖瓣可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肝右肋下可触及两指，剑下四指，中等硬度，腹部移动性浊音阳性，下肢高度浮肿。X线胸部摄片：右心室段显示延长膨隆、两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影，心电图为肺型P波。

辨证：心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞。

治法：治宜清宣肺金，降气化痰，温阳利湿之法，方用越婢合真武汤加减。

处方：生石膏12g，麻黄3g，白术9g，杭芍9g，大枣5枚，杏仁9g，甘草9g，云苓12g，附子6g，生姜9g，车前子15g，白茅根30g。

二诊：上方药服3剂后，尿量增加每日达1　500～1　900ml，下肢浮肿明显减退；服5剂后，浮肿不显，肝大回缩，咳嗽减轻，于上方加入厚朴6g，陈皮6g。

三诊：药后气喘亦减，仅有胸闷，故上方去白茅根、车前子、厚朴，加紫苏子9g。

四诊：服药5剂后，症状减轻，但咳嗽未愈，乃肺气不宣所致，故改用宽胸理气清肺之法，方用厚朴麻黄汤加减。处方：厚朴6g，麻黄3g，半夏9g，杏仁9g，甘草9g，沙参18g，小麦30g，茯苓9g，细辛3g，五味子6g，生姜5g。

五诊：服上方药后症状大减，两肺底有少许湿啰音，病情稳定。

按语：西医的“慢性肺源性心脏病”，属中医的“肺胀”、“痰饮”、“咳喘”、“水气”等范围。其病机多属心肾阳虚为本，痰饮停蓄、肺气壅塞是标。治疗原则应标本兼顾。本案证属心肾阳虚，水饮内停，痰湿阻遏，肺气壅塞，故从肺肾并治，宣肺化痰、温阳化湿为法，以越婢汤宣肺降气以化痰浊，真武汤温通肾阳以利水湿，从而使咳喘减，浮肿消，最后投以宽胸理气清肺之法而收功。

本例患者水饮内停，痰湿阻遏，赵老抓住主要病机，取宣肺化痰，温阳化湿为法。方选越婢合真武汤，从肺肾并治，既清肺金之热，又温心肾之阳。药选生石膏与附子配伍，寒热并用，标本兼顾，恰合本例本虚标实之病机，再以麻黄平喘而利水。真可谓考虑全面，突出重点，标本兼顾，清温并举。