肺癌病机之关键在于痰

（一）肺癌的病因病机

疾病的发生是邪正双方相互交争的过程中正不胜邪的结果。正气不足或相对不足是发病的内在根据，邪气（致病因素）是发病的重要条件。肺脏外则易受邪气侵袭，内则易虚易滞易逆。六淫、疫疠时邪以及吸烟、大气污染、职业致癌因素等是常见的外因。在上述因素的长期作用下，或有先天禀赋不足、饮食营养七情等因素，积损伤正而发病。肺气失于宣发肃降，则气机不利，水道失调；肺虚则气失所主，治节不力。正虚邪盛，喘咳、痰血、胸痛、气急、短气等症遂作。肺癌是因正气虚损、邪毒侵袭长期共同作用的结果。临证所见之肺癌病人大多已属中晚期，且多为经手术或放、化疗治疗而效果不佳者。放化疗易致气阴重伤，余毒内留，故此类患者其正气更虚，邪气益甚，病情尤为深重。观其虚多为气虚、阴虚或气阴两虚；实则不外痰凝、血瘀、气滞、毒热。

病机之关键在于“痰”。从临床特点而言，一系列肺系的临床表现（症状与体征）支持“痰”的存在。本病除了胸肺的表现外，尚常见肺系以外的许多症状，符合痰证的病机特点。所见患者皆有痰证的病理生理基础存在。正虚虽有气血阴阳之别，然肺癌之正虚主要在于气阴。无论是虚火灼肺还是毒热袭肺，均可炼津为痰；亦可致肺失宣肃，水道失调而聚湿生痰。肺气虚则气失所主，治节无权，水停为痰；脾气虚则水湿不化，凝聚成痰而上贮于肺，此即脾为生痰之源，肺为贮痰之器。再者，有痰证为患的客观依据。痰一旦形成，既可以有形之痰和无形之痰两种形式形诸于外，又可成为气滞、血瘀的成因，且易与气、瘀、毒热交结为患，终成顽痰痼疾。当然，由于本病是由多种因素长期综合作用的结果，久则血伤入络，正虚与血瘀在疾病的发生发展中亦不容忽视。

（二）辨证施治

肺癌施治宜谨守病机，辨证与辨病互参，整体与局部兼顾，其治法不外乎清热解毒、益气养阴、化痰散结、活血化瘀、以毒攻毒诸法。其基本治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾。临证时宜针对其病机之关键，对标证而言，以治痰为首，当视其兼夹证候，或佐活血化瘀，或合清热解毒，或兼理气行滞。就治本来说，扶正不可缺，应贯穿于肺癌证治之始终，视其邪正盛衰与病期、体质及标本缓急，明确扶正与祛邪之主次，明确治疗目的。治痰之法，可分别从治脾、治肺、治肾等不同角度论治。除了审因施治外，还应兼顾兼证，灵活加减。痰气互结者宜合用理气解郁之药，如柴胡、香附、郁金之类；兼夹湿邪者宜配用健脾运脾之品，如白术、薏苡仁、佩兰之属；热毒内蕴者宜清热解毒，药可选鱼腥草、冬凌草、山豆根等；痰瘀互结者应并用活血化瘀之法，可酌加桃红四物汤类。而治痰应贯穿于肺癌证治之始终。肺癌之起病源于正虚，而一经发病，各种病因及病理产物则更伤正气，其虚益甚。肺癌之发展过程实质上是邪正交争的过程。因此扶正原则当贯穿于肺癌施治之全过程。基于肺之生理病理特点，肺之虚证主要在于气虚和阴虚。另外应注意时时顾护胃气。肺癌临证常用的方剂有：除湿祛痰类，如二陈汤、三子养亲汤；理气化痰类，如半夏厚朴汤、苏子降气汤、逍遥散；清热化痰类，如三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连温胆汤；化痰散结类，如贝母瓜蒌散、消瘤丸、小金丹；清热解毒类，如泻白散、五味消毒饮、仙方活命饮；活血化瘀类，如血府逐瘀汤、复元活血汤；扶正类，如沙参麦冬汤、二至丸、百合固金汤、生脉饮、当归补血汤、参苓白术散等。临证时亦可酌情选用现代研究具有抗癌作用的中药，兹不一一列举。另外，用药剂量不宜过重。临床不少医患对癌肿畏恶有加，抱除恶务尽之心，手术、放疗、化疗兼中药大剂攻伐，而对虚损则大剂补益，以期速效。然其病之所得，渐而久也，岂可望数剂而已。临证有虚不受补之诫，《内经》对祛邪亦有“衰其大半而止”之论。大剂攻补，乃犯中医虚虚实实之戒，邪未除而正已衰，正未复而邪羁留，病必不除，欲速则不达。故轻剂缓图方为治本之法。

（三）典型病例

王某，男，71岁，郑州市人。2001年2月21日就诊。自诉半年前因时有咳嗽，偶有咳痰带血，至河南医科大学一附院就诊，X线示左上肺近肺门处块状高密度影。经纤维支气管镜检查被确诊为左上肺中心型鳞癌。由于年龄和体质原因，没有选择手术，又不能耐受放化疗，遂求中医诊治。症见胸胁困痛不适，微喘，短气乏力，咳嗽阵作，咳痰时有带血，胃脘嘈杂不适，纳差，夜眠差，大便时干结。舌质暗红、苔中腻，脉沉细无力。证属气血两虚，痰瘀内结。治当首重其本，益气养血；兼顾其标，化痰理气。处方：黄芪30g，当归15g，鸡血藤30g，薏苡仁30g，柴胡12g，香附15g，郁金15g，陈皮12g，清半夏15g，赤白芍（各）15g，葛根15g，百部20g，仙鹤草15g，焦三仙（各）12g。水煎服，每日1剂。服14剂后短气乏力大减，纳食亦增，但仍有微喘，时作咳嗽，痰中有血丝。夜眠欠佳，大便时干。舌质暗红、苔中腻，脉弦细。宜扶正祛邪兼顾，更用百合固金汤合三子养亲汤加减，处方：生熟地黄（各）12g，百合30g，玄参15g，贝母15g，桔梗9g，赤白芍（各）15g，清半夏12g，紫苏子12g，白芥子12g，莱菔子12g，百部20g，仙鹤草15g，前胡15g，黄芩炭12g，白及15g，阿胶（烊化）15g，山豆根30g，焦三仙（各）12g。续服20余剂，4月4日复诊时诉咳嗽已明显减轻，2天前咳出大小0.5cm×1.0cm两块物质并装为标本，视之为腐败组织残物，自觉无特殊不适，痰中未再见到血丝。无胸闷胸痛，纳可，夜眠尚可，二便自调，精神颇佳。舌质暗红、苔中部稍腻，脉弦细。效不更方，嘱其守方续服。2001年9月4日复诊时未诉任何不适，复查胸片结果提示，同前无大变化。上方既效，嘱其坚持服用以期能长期带瘤生存。