肺结核咯血辨治四则

肺结核咯血在祖国医学中属于咳血范畴，其发病原理多因素有肺痨宿疾郁怒劳累而诱发，或素体虚弱，外感邪毒燥邪损伤肺络致肺阴亏损，气火逆乱，血不循经，络伤血溢。本病常反复发作，治疗颇为棘手。应用中医辨治收到满意疗效，举要如下。

（一）清痰热与养肺阴，凉血止血

临床症见时时咯鲜红色血，或痰中夹血，呛咳气急，痰黄稠或痰少质黏，骨蒸潮热，口渴心烦，舌红苔薄黄少津，脉滑数或细数。属邪毒燥热久蕴肺系，肺损络伤。因血得热而妄行，阳络伤则血外溢，药宜清痰热与养肺阴并重而达凉血止血。清痰热药如黄芩、天竺黄、鱼腥草、地骨皮、浙贝母、瓜蒌，养肺阴药沙参、白及、麦冬、白茅根、仙鹤草等，并可配合紫雪丹（每次15g，冲服，1日3次），既验且便，盖清得一分热，保得一分血而达凉血止血之效。

病例刘某，男，40岁，农民。2001年5月17日初诊。患者有肺结核咯血病史2个月，一直服西药抗结核治疗，2日前因劳累及气候变化受凉而致咳嗽咯血又作就诊。见咯鲜红色血，每日2～3次，咳嗽，时呛咳，咳黄稠黏痰，发热（体温37.9℃），口渴欲饮，夜间出汗，舌质红苔薄黄少津，脉滑数。此乃痰热郁肺，肺阴亏损，肺损络伤。治宜清痰热凉血止血，养肺阴滋阴止血。拟方：天竺黄10g，黄芩、瓜蒌、地骨皮、鱼腥草各20g，浙贝母15g，沙参、仙鹤草、白茅根各30g，白及、麦冬、槐花各12g，甘草5g。每日1剂，水煎服，1日3次。配合紫雪丹，每次15g，冲服1日3次。服药5剂后咯血咳嗽止，但乏力，纳差，时喉中有痰。上方去黄芩、地骨皮，加党参、白术、焦山楂各20g，再进5剂，诸症悉除，追访半年未复发。

（二）降胃气与肃肺，宁血止血

肺居于胸中，冲脉隶属阳明至胸中而散，若冲气不靖，胃气必随之而逆，奔迫上逆之胃气无不干扰肺系，气有余便是火，火性上炎而灼伤肺络迫血妄行，气盛则脉络不宁而致血外溢出现咯血。若能使冲胃之气下降，肺金清肃，治节有权，躁动不安之烦咳得以宁止，少冲迫逆之咯血自能日渐减少，不止血而达血止之目的。临床每见病人咯血鲜红量多，咳嗽烦躁，胸闷喜冷饮，盗汗，颜面红赤，舌红苔少，脉弦滑。治以降冲胃与肃肺气为佳。降冲胃药品首选代赭石、生龙骨、生牡蛎、降香等，代赭石降冲胃之力最速。赭石性凉，有凉血止血之功，配降香加强降逆止血。生龙骨、生牡蛎有敛阴潜阳之力，与肺结核咯血之阳浮者无不相宜。肃肺气之品川贝母、枇杷叶、百部、紫菀、款冬花、侧柏叶等。川贝母苦甘凉，肃降化痰，润肺止咳止血。枇杷叶苦为肃降肺气之良药。

病例吴某，男，36岁，工人。2000年12月6日初诊。患者1个月前因咳嗽咯血诊断为双上肺浸润型肺结核并少量咯血，住院治疗1周病情好转，出院后一直服抗结核药近1个月，一日前因和家人发生口角生气后又饮白酒2两，次日又发咯鲜红色血量多而就诊。见颜面红赤，咳嗽，痰中带血，量多色鲜红，胸闷烦躁，口渴喜冷饮，舌红苔少，脉弦滑。此乃郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，复因饮酒伤胃，致胃气上逆，肺失清肃，脉络不宁而致咯血。治宜降冲胃与肃肺气同步而宁络止血。拟方：代赭石、生龙骨、生牡蛎各30g，降香12g，枇杷叶、百部各15g，侧柏炭20g，茜草根、款冬花各12g，川贝母粉6g冲服，甘草5g。1日1剂，水煎服，1日3次。5剂后诸症消失。

（三）止溢血与逐瘀，血止瘀消

肺结核咯血无分轻重，塞流虽为当务之急，不论病家或医家无不以血止为悦，但谓功逾过半。该病大多病程长，易反复，由气及血，由经入络，久病必瘀，且离经之血难以收复。临床见咯血暗红，胸闷胀刺痛，唇色紫，脉细涩。宜投止血之剂与逐瘀血之药兼用使血止而不留瘀患，方如茜根散加三七粉、血余炭、炒蒲黄、鲜藕节等。三七止血而能消瘀，藕节和炒蒲黄、血余炭凉血止血活血消瘀。其中血余炭研末与三七粉吞服，鲜藕节用量宜大，一般30～60g。

病例孙某，女，52岁，农民。患肺结核6个月，间断服抗结核药治疗。2日前体力劳动后又见咳嗽咯血就诊。见体型偏胖，唇甲紫暗，咳少许白泡沫痰夹暗红色血点，胸闷胀刺痛，舌质胖，边尖瘀点，脉细涩。此为久病必瘀，瘀血阻络，宜投止血与逐瘀之药兼用而消瘀止血。拟方：茜草根、白及各15g，侧柏炭、仙鹤草各20g，炒蒲黄10g（布包），鲜藕节60g，血余炭（研末）、三七粉各6g吞服。1日1剂，连服10剂，诸症消失。若血止瘀消后气血虚弱，精血不足，可选大补阴丸或大造丸每次6g，生脉饮每次10ml，每日2次再服1个月，以调补气血，补益肺肾，增强抗病能力，巩固疗效，防止咯血。

（四）补肺金与益脾肾，调理善后

肺结核咯血血止后，虽标症已解，肺之气阴无不虚损，其病灶及损伤之脉络尚需进一步调理，才能使疗效巩固，咯血方可少发或不发。故补益肺金为血止后重要措施，方如生脉散加沙参、冬虫夏草、百合、阿胶、仙鹤草等随症选入直补气阴，增强肺系抗病能力。又脾为肺之母脏，后天之本，气血生化之源，故在补益肺金的同时，调补脾胃，培运中土，气血化生上输华盖而奏培土生金之效，可选加黄精、玉竹、淮山药、茯苓。兼有腰膝酸软，头晕目眩，舌红少苔，脉细数等肾水不足时，应肺肾双补、金水同治，可加龟板胶、紫河车、蛤蚧等滋补肺肾。若肺脾肾三脏俱有不足时，应三脏同调，审求主次，合理选药，炼蜜为丸，缓缓调治善后，能收到满意治疗效果。