其他血清阴性脊柱关节病

时间：2023-03-24 理论教育版权反馈

【摘要】：是由于机体在遭受某种感染后引起超敏反应而出现的无菌性关节炎。其他一些未查明的病原体也可以引起反应性关节炎。急性关节炎控制至血沉及体温正常后开始活动。在发病前常有性病性尿道炎或细菌性肠炎病史。患者中60～80%HLA－B27阳性（＋），属于血清阴性脊柱关节病中的一种。除病原体外，目前认为遗传与RS发病起相关作用。无菌性周围关节炎持续1个月以上，同时伴有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎。

1.什么是反应性关节炎？它包括哪些疾病？

反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）也称为超敏反应性关节炎。是由于机体在遭受某种感染后引起超敏反应而出现的无菌性关节炎。这组疾病包括风湿热，结核杆菌感染后关节炎，Reiter综合征，痢疾杆菌感染后关节炎及耶尔森菌性关节炎等。其他一些未查明的病原体也可以引起反应性关节炎。

这组关节病常有一些共同特征，可作为诊断参考。

（1）有前驱感染的证据：如1～4周前临床上有感染症状如腹泻、尿道炎、上呼吸道炎等，或有证实感染存在的实验室结果。

（2）起病较急，典型症状为非对称性，大的持重关节（如膝、髋关节）受累，下肢较上肢为主，可伴有腱端病。

（3）可有关节以外表现，如眼（结膜、虹膜、葡萄膜）炎，心肌炎，皮肤及神经病变。

（4）血清类风湿因子阴性，HLA－B27常呈阳性。

（5）关节滑膜液细菌学检查阴性。

（6）多数为自限性，急性关节炎一般在3～5个月内消退，个别持续1年，有复发的倾向。经长期随诊发现转为慢性者并不少见。

治疗：

（1）控制相关感染：如青霉素治疗链球菌感染，抗结核治疗结核病灶及红霉素、四环素治疗衣原体尿道炎等。

（2）非甾体抗炎药：急性风湿热首选阿司匹林，其他如双氯酚酸钠，吲哚美辛，西乐葆等。

（3）糖皮质激素：适用于重症伴虹膜炎、葡萄膜炎及心脏、神经损害者。

（4）免疫抑制药：病情严重或上述治疗无效者，可选用甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，柳氮磺吡啶等。

2.风湿热的病因和发病机制如何？

风湿热（rheumatic fever）是感染A组乙型溶血性链球菌之后引起的自身免疫性疾病，本病可累及全身结缔组织，包括关节、心脏、皮肤，偶可累及神经、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病可反复发作，可造成慢性心瓣膜炎症，并引起瓣膜损害。

本病的病因是A组乙型溶血性链球菌引发咽部感染，机体在感染后对链球菌产生了迟发型超敏反应，在链球菌感染后2～5周发病。其发病机制是由于链球菌的某些结构成分如细胞壁、胞质、细胞膜分子结构与人体心肌、关节组织等分子结构相同，机体对细菌产生的抗体对人体组织产生交叉反应造成相应组织和器官的损伤。但发病可能与遗传、免疫系统功能状态、气候、环境及营养状况等多种因素有关。

3.风湿热有哪些典型的临床表现？

（1）前驱症状：在发病前2～5周，常有咽喉炎、扁桃体炎等链球菌感染的病史。

（2）典型表现

①发热。约50%～70%患者有发热，多为不规则热。可有多汗，鼻出血。

②关节炎。为多发性、游走性，同时侵犯数个大关节，以膝、距小腿、肘、腕、肩关节为常见，关节红、肿、热、痛及压痛，活动受限。常在24～48h关节炎症自一个部位转移至另一部位。急性期后不留有关节畸形。个别患者在多次发作后掌指关节呈尺侧偏斜，拇指及近端指间关节过度伸展称之为Jaccoud关节病，为关节囊、肌腱、韧带受累所致，无关节腔狭窄及骨质破坏。

③心脏炎症。常有心悸、气短、心前区不适。心动过速是心肌炎的早期表现（睡眠时心率＞100/min）；如发现新出现的、响度有变化的杂音是心瓣膜炎的表现；心包炎则可有心前区疼痛，出现心包摩擦音；心包积液增多则心音遥远，出现奇脉需警惕心脏压塞。严重病例可出现心力衰竭的症状和体征。

④环形红斑。出现率较低，但具诊断价值。为淡红色的环状红晕，中央苍白，多在躯干或肢体近端，时隐时现。

⑤皮下结节。临床少见，为无痛性小结节，质地稍硬，多出现在关节伸侧，尤其在肘、膝、腕、枕或胸、腰椎棘突处，与皮肤无粘连，如出现粘连提示心肌炎存在。

⑥舞蹈病。4～7岁儿童多见，一般在链球菌初次感染2个月后出现。表现为一种无目的、不自主的躯干及肢体动作，易兴奋，是基底核受累的表现，发生率约3%。

4、风湿热的诊断标准及判断风湿热活动性的标准有哪些？

（1）诊断标准：美国的心脏病学会1992年修订的Jones标准。

①5个主要表现。心肌炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。

②4个次要表现。关节痛，发热，急性反应物增高（ESR，CRP），P－R间期延长。

③前期链球菌感染证据。咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体升高。

具备第①项中2条或第①项中1条加第②项中2条，并具备第③项可以诊断。

（2）风湿热风湿活动性的判断

①近期有无上呼吸道链球菌感染；

②病史和体检发现有轻症关节炎或关节痛；

③有无发热；

④有无心脏炎症的存在；

⑤有无近期心功能减退；

⑥化验指标。ESR增快，CRP增高及CIC增加，提示风湿可能活动。

⑦试验治疗。对可疑有风湿活动者进行抗风湿治疗2周，如病情改善提示风湿活动。

5.风湿热的治疗应注意哪些？

（1）一般治疗：保暖，卧床休息，休息时间应为心动过速控制之后3～4周。急性关节炎控制至血沉及体温正常后开始活动。

（2）抗生素应用：青霉素80万～160万U/d，分2次肌内注射，疗程10～14d，或用红霉素0.25g，4/d或罗红霉素150mg，2/d，10d为1个疗程。为消除链球菌感染灶可每次肌内注射长效青霉素（苄星青霉素）60万～120万U，视病情每2周注射1次，待感染不再反复可改为每4周肌内注射1次，预防用药。

（3）抗风湿治疗

①关节炎：阿司匹林肠溶片3～4g/d，分3～4次口服，疗程6～8周。

②心肌炎及重症关节炎：泼尼松30～40mg/d，病情控制后减至10～15mg/d，心肌炎疗程至少为12周。

（4）舞蹈病治疗：除上述抗生素及抗风湿药物外，加用镇静药，减少声、光等刺激。

6.何谓瑞特综合征？其病因有哪些？

瑞特综合征（Reiter syndrome，RS）是致病微生物感染后发生反应性关节炎的典型代表，它以关节炎、尿道炎及结膜炎三联征为其临床特征。在发病前常有性病性尿道炎或细菌性肠炎病史。患者中60～80%HLA－B27阳性（＋），属于血清阴性脊柱关节病中的一种。

RS的病因与感染密切相关，病原体可分为两型：

（1）肠病型：病原菌为福氏志贺菌，沙门氏菌，耶尔森菌，空肠衣原体，大肠杆菌等。

（2）性病型：以沙眼衣原体及溶脲脲原体为主。

除病原体外，目前认为遗传与RS发病起相关作用。HLAB27基因有可能影响病原菌在体内的清除而导致发病。

7.瑞特综合征有哪些临床特点？如何诊断？

（1）RS的临床特点

①关节炎。常在前驱尿道炎或腹泻后1～3周出现。关节非对称性受累为其典型发病方式，以膝、距小腿、足和腕关节最常受累。在疾病活动期常每隔3～5d累及一个关节，逐渐扩展至多个关节。关节红肿疼痛，伴有活动受限，可持续数周至数月，可为一次自限性发作，但15%～50%患者可反复发作，演变成为慢性关节炎。部分病例出现局部腱端病，如发生在跟腱及足底筋膜附着于足跟处可出现足跟痛。3%可出现中轴关节受损。出现骶髂关节炎并与HLA－B27相关联。

②尿道炎。是70%患者的首发症状，90%患者在全病程中出现，表现为尿频及尿道烧灼感。尿道分泌物增多，非淋病性。男性尚可出现龟头炎、前列腺炎、前列腺肿、膀胱炎等，女性可出现阴道炎、宫颈炎及输卵管炎。痢疾后RS也可以在首次腹泻后的1～2周出现无菌性尿道炎。

③眼病变。40%患者在疾病早期可出现非感染性结膜炎，多为一过性，约1～4周缓解，也可有葡萄膜炎及角膜炎，视神经炎及视网膜炎则少见。

④皮肤及黏膜。约25%患者可出现脓溢性皮肤角化病，多见于手掌、足底、四肢，躯干及头皮也可发生。黏膜病变主要是无痛性浅表溃疡，常见于口腔、颊部、软腭、舌、阴茎和会阴。龟头和尿道口可有浅小、无痛性溃疡，称为漩涡状龟头炎（发生率约20%）。皮肤及黏膜损害可发生在其他症状之前、之后或同时发生。脓溢性皮肤角化病及漩涡状龟头炎为RS所特有的黏膜皮肤病变，具有诊断价值。

⑤胃肠道。肠病型RS，先有肠道感染的表现，如腹痛、腹泻等，大便检查可有致病菌阳性，感染后1～3周出现关节炎等症状。但性病型RS也可有腹泻症状出现，但大便培养无致病细菌生长。

（2）RS的诊断：美国风湿病协会（ARA）1981年标准。无菌性周围关节炎持续1个月以上，同时伴有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎。

应注意：

（1）除外与本病有某些类似症状疾病，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、肠病性关节炎、淋病性关节炎及贝赫切特综合征。

（2）不完全型RS易漏诊及误诊。

（3）警惕儿童及老人的RS。

（4）完全型RS：具有三联征——关节炎，尿道炎，结膜炎。

（5）不完全型RS：具有关节炎合并尿道炎或者结膜炎中任何一项者。

8.对瑞特综合征有哪些治疗措施？

（1）对症治疗：关节炎可予以NSAID，尿道炎时应予以碱化尿液，结膜炎可用抗生素或激素眼药水滴眼。急性期宜卧床休息，慢性期宜鼓励功能锻炼。

（2）抗生素：针对泌尿生殖道及肠道感染的病原体给予适当抗生素。肠道型可根据致病菌药敏试验选用适当抗生素。性病型衣原体尿道炎可选用四环素或红霉素，疗程10～14d。对无明确感染证据或复发的RS，对抗生素的应用与否尚无定论。

（3）慢作用抗风湿药：可选用甲氨蝶呤，硫唑嘌呤及环磷酰胺等。可连用4～12周。

（4）糖皮质激素：症状严重如伴有重症眼炎，或心脏损害，或关节症状突出，上述治疗疗效不佳者可短期使用，一般剂量泼尼松20～30mg/d，常能迅速改善症状。

9.结核杆菌感染后反应性关节炎有哪些临床表现？应如何诊断？

本病是机体对结核杆菌感染的一种变态反应，也称为结核风湿病或Poncet关节炎，好发于中青年，女性较多见，多数患者在体内可以找到结核病灶，以肺部、颈淋巴结、胸膜及肠道等部位为主，病灶可以是活动性也可以是陈旧性病灶，部分患者可以找不到明确的结核病灶。关节炎可与结核病灶同时出现，或与其先后出现。

本病好发于下肢大关节，以膝、距小腿关节为主，也可累及肩、腕、髋及指（趾）小关节，急性期受累关节可出现红肿及关节积液，疼痛可呈游走性，不对称。也可以仅有关节疼痛不伴肿胀，如不经治疗可反复发作并可演变成为慢性。病程数周至数年不定。本病可同时有发热及皮肤结节红斑，眼结膜炎等，少数可累及心脏。

结核杆菌感染后反应性关节炎的诊断要点是：

（1）多发性关节炎；

（2）无心脏瓣膜损害；

（3）具有下列3项中2项者

①体内其他部位有活动性结核或者陈旧性结核灶，或未发现结核灶，而结核菌素试验（5或10U）呈强阳性者；

②关节症状对水杨酸制剂无效；

③抗结核治疗有效。

10.结核杆菌感染后反应性关节炎应如何治疗？

（1）体内有活动性结核病灶者，应予以正规的抗结核治疗，包括异烟肼＋链霉素或异烟肼＋乙胺丁醇等，疗程1～2年。如疗程过短宜复发。

（2）如无活动性结核灶，仅表现为“陈旧性病灶”，可先不用抗结核治疗，但如一般治疗无效，关节炎反复发作，可加用抗结核药治疗，如有效可继续用药至1～2年。

（3）其他治疗同其他反应性关节炎。

11.银屑病性关节病有哪些临床特征？如何诊断？

银屑病性关节病（psoriatic arthropathy）是伴随银屑病而出现的一种慢性炎症性关节病，属于血清阴性脊柱关节病，具有类风湿关节炎及强直性脊柱炎二者的特点。病程进展缓慢，男女发病率相近，银屑病性关节炎占银屑病的5%～7%，30～35岁为发病高峰期。

（1）临床特征

①关节炎。表现多样化。不对称性关节炎30%～50%，患者首发表现是单关节炎或小关节炎，主要累及远端指（趾）间关节，有时累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节、膝关节、腕关节等处，不对称，可有关节畸形、僵硬及损毁，手指可呈腊肠样；对称性关节炎（30%～50%），受累部位及预后同上，但受累关节对称伴晨僵，与RA相似；银屑病性脊柱炎，以脊柱（约5%）及骶髂关节（约35%）受损为主，可伴有周围关节炎，以男性为主；X线摄片以脊柱旁不对称性骨化及不对称性骶髂关节炎为特征；毁形性关节炎（约5%），因手指骨和掌骨（偶有足趾骨和跖骨）的骨质溶解而毁形，受累手指呈望远镜式的套叠状（或笔帽样）。

②皮损。银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘和膝关节伸侧皮面多见。寻常型银屑病的基本病变为红色丘疹，逐渐融合成斑片状，表面覆以多层银白色鳞屑，去除鳞屑露出发亮的薄膜，揭去薄膜可见点状出血。红皮病型银屑病在上述基本病变基础上加重，皮肤潮红，浸润，可伴有全身发热等症状。脓疱型银屑病少见，在寻常型皮肤改变基础上出现密集的，针尖大小的无菌性小脓疱，常伴有全身症状。银屑病性关节炎主要发生在寻常型银屑病。指甲异常，80%患者指甲可出现凹陷，甲松离，纵嵴，甲裂，甲下角化过度，油滴样变色，白甲，浑浊等，如有指炎或远端指间关节炎伴有单个指甲有20个以上小坑（凹陷）时，强烈提示本病。

③其他。可出现结膜炎，巩膜炎，虹膜、睫状体炎等。

（2）银屑病性关节病的诊断

①具有银屑病的皮肤特征或银屑病指甲病变。

②血清阴性外周关节病伴或不伴脊柱受累。

③排除下列疾病：类风湿性关节炎（根据银屑病皮肤，指甲改变，远端指间关节受累，脊柱可受累，骶髂关节炎，RF阴性（－）及X线摄片上新骨形成可与RA区别）、强直性脊柱炎、其他反应性关节炎（如赖特综合征等）、骨性关节炎。

12.对银屑病性关节病在治疗上有哪些措施？

治疗上尚无根治方法，用药与RA相同，一些药物可缓解症状，但不能防止复发，重症宜联合用药。

（1）一般治疗：包括体疗，理疗，防止不适当使用发炎的关节。每日适当活动罹患关节。休息与体育锻炼必须适当。

（2）非甾体抗炎药：可缓解关节疼痛，改善关节活动度。

（3）糖皮质激素：对皮疹及关节炎具较好疗效，适用于病情较重者，全身用药宜慎重选择适应证，剂量不易过大。停药后易复发。

（4）免疫抑制药及其他改善病情药

①甲氨蝶呤。每周分3次服用，每次间隔12h的治疗方法已经广泛认同，对单关节及多关节受累患者的皮肤和外周关节均有效。用法为MTX　2.5～7.5mg/12h，口服，连续3次为1个疗程，每周1个疗程。或10～20mg口服，或肌内注射，或静脉注射每周1次。