高尿酸血症及痛风

1.什么是高尿酸血症？引起高尿酸血症的原因有哪些？

尿酸是体内嘌呤分解代谢的终末产物，人体的尿酸从富含核蛋白食物中的核苷酸分解的，属外源性，约占体内尿酸的20%；由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而产生的尿酸属内源性，占体内总尿酸的80%。因此，维持尿酸在血液中的浓度，内源性代谢的正常较之外源的因素更为重要。正常人体内尿酸池平均为1　200mg，每天产生600～700mg，排出500～1　000mg，约2/3经肾脏排泄，1/3由肠道排出。尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿液排出。正常血液尿酸浓度为：男性35～70mg/L，女性25～60mg/L，男性＞70mg/L（416μmol/L），女性＞60mg/L，（356μmol/L）即为高尿酸血症。血尿酸≥70mg/L （416μmol/L）就可能发生痛风。

高尿酸血症按原因分类如下：

（1）原发性

①原因不明。尿酸产生过多，尿中排出正常或增多。多基因常染色体显性遗传占99%。

②伴有酶及代谢缺陷。X－伴性遗传，仅占1%左右。磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶增加，尿酸生成增加。次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）部分缺乏引起PRPP积聚使尿酸生成增加。

（2）继发性

①伴有嘌呤合成增多。HGPRT完全缺乏，尿酸生成过多，如Lesch－Nyhan综合征（X－伴性遗传）；G－6PD缺乏症，尿酸生成过多和肾清除减少，如糖原贮积病Ⅰ型（常染色体隐性遗传）。

②伴有核酸转换增加。尿酸生成增多，如慢性溶血性贫血、红细胞增多症、骨髓增生性疾病及化疗或放疗后。

③伴有肾清除尿酸减少。见于肾功能减退；由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和（或）再吸收增加；抑制尿酸排泄药如利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药及环孢素等。

2.何谓痛风？

痛风是高尿酸血症的后果，尿酸持续增高或有急剧波动时，呈过饱和状态的尿酸盐形成微结晶沉积在关节内、关节周围、皮下组织及肾等器官引起的相应症状和体征。痛风在欧美高发区患病率为0.13%～0.37%，高尿酸血症为2%～18%，在血尿酸水平持续增高者中仅有5%～12%患痛风。近年来我国高尿酸血症及痛风患病率明显上升，可能与饮食结构改变有关并与中心性肥胖、高血压、高血脂、糖尿病及心脏血管性疾病相伴发。

引起痛风的病因如前所述分为原发性及继发性，继发性可继发于遗传性疾病（如糖原贮积病Ⅰ型、Lesch－Nyhan综合征）及获得性疾病（血液病、肾病等）、药物（利尿药、水杨酸制剂、化疗等）。如无继发的原因可查，可诊为原发性痛风，原发性痛风中有10%～25%患者有家族史，绝大多数属于多基因常染色体显性遗传，40～50岁为好发人群，男性多于女性。

3.痛风具有哪些临床特征？

在临床上痛风可以分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节期。

（1）无症状期：高尿酸血症但不伴有临床症状。

（2）急性痛风性关节炎：其特征是起病急骤，常以第一跖趾关节为首个受累关节（50%～70%），也可首发于或随后累及足背、距小腿、足跟、膝、腕、掌指关节等。下肢多于上肢。多于夜间骤然发作。疼痛剧烈、红肿、活动受限。可伴有发热，白细胞增多及血沉增快。不经治疗，约1～2d至1周可自行缓解，足量秋水仙碱可在24h内控制症状。之后可反复发作，在间歇期关节恢复正常。关节炎发作期血尿酸水平多数升高，但少数病人可以不增高。间歇期血尿酸可正常。引起急性关节炎发作的诱因有大量进食高嘌呤食物、饮酒、受冷、劳累、创伤及精神受刺激等。在发作期，患者关节滑囊液中可在光镜及偏振光显微镜下可见到尿酸钠盐结晶（游离状或被白细胞所吞噬，呈针状，有负性弱双折光），具有确切的诊断价值。

（3）痛风石：在慢性痛风性关节炎可发生。在耳郭、尺骨鹰嘴、跖趾、指间等关节周围的皮肤及软组织出现一种灰白色的硬结，大小不等，小如芝麻，大如鸡卵，它是尿酸盐在上述位置上的沉积，痛风石可沉积在关节腔内，甚至沉积在脏器（如心肌、肾），可造成关节畸形及丧失功能，也可导致脏器功能衰竭。痛风石破溃脱落呈石灰样，内容物可见双折光细针状尿酸钠结晶。

（4）肾结石及痛风肾病：20%～25%病人出现肾结石导致肾绞痛及血尿。痛风肾病表现为间质性肾炎，肾小管功能受损，可发展为肾衰竭。

（5）其他：常伴发肥胖症、高血脂、糖尿病及高血压。

4.痛风的诊断标准是什么？应与哪些疾病相鉴别？

（1）急性痛风性关节炎可按1985年Holmes标准诊断

①滑膜中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；

②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶；

③有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对称秋水仙碱治疗有特效。

（2）痛风各期的鉴别诊断

①急性痛风发作。应与丹毒、蜂窝织炎、急性风湿性关节炎、感染性关节炎及假性痛风相鉴别。

②慢性期。应与类风湿关节炎、银屑病性关节炎等相鉴别。痛风性关节炎X线摄片可有骨皮质下穿凿样缺损。

③尿酸盐肾病及尿路结石。应与其他原因引起的肾小管肾病、急性肾衰竭及尿路结石相鉴别。

5.痛风患者应如何控制饮食？

由于体内尿酸80%来源于内源性嘌呤的生物合成，仅有20%来源于外源性嘌呤食物的摄入，因此单纯依靠控制饮食来达到降低血中尿酸浓度的效果是有限的，但不可否认，高嘌呤饮食的大量摄入、饮酒又是诱发痛风发作及加重的常见诱因，因此，控制饮食是必要的。在原则上应该避免进食高嘌呤饮食。高嘌呤食物包括动物内脏、沙丁鱼、蚝、蛤、蟹等。中等嘌呤含量的食物有鱼、虾、肉类、豌豆、菠菜等，可适当食用。而水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋则含嘌呤很少，不需限制。豆类食物中嘌呤不高，认为痛风患者不能食用豆制品无科学依据。应严格戒酒，尤其是啤酒，如同时患高血脂、糖尿病等伴发症，需根据情况控制饮食，肥胖患者宜减少热量摄入以降低体重。为促进尿酸排泄宜多饮水，应维持尿量2　000ml/d以上。

6.痛风有哪些预防及治疗措施？

（1）预防发作：除饮食控制外应避免劳累、湿冷、防止足部关节受伤。避免使用抑制尿酸排泄药物如某些利尿药，小剂量阿司匹林等。

（2）急性痛风性关节炎发作期：治疗目的是迅速缓解症状，暂缓使用降尿酸药物。急性期宜卧床休息。

①秋水仙碱。为急性发作期首选药物，秋水仙碱可抑制中性粒细胞的趋化运动。使用方法，首次剂量0.5～1.0mg，口服，以后0.5mg/h或1.0mg/2h。出现下列三个指标之一时停药。第一个指标为疼痛、炎症明显缓解；第二个指标为出现恶心、呕吐、腹泻等；第三个指标为24h总量达到6mg。如患者消化道对秋水仙碱不能耐受时，可静脉用药，秋水仙碱1～2mg溶于0.9%氯化钠溶液20ml，缓慢注射（＞5min），起效迅速，无胃肠道副作用。静脉给药单一剂量不大于2mg，24h总量4mg。秋水仙碱副作用除胃肠道反应外，尚有白细胞减少、骨髓抑制及肝功能异常等。秋水仙碱在发作初期疗效肯定，发作初期几小时内用药，有效率90%，12～24h内有效率约75%，＞24h，效果不肯定。

②非甾体抗炎药。对秋水仙碱有治疗禁忌或无效及不能耐受者，或者已经发作数日者可选用。常用药物有双氯酚酸钠（扶他林）75mg/d，吲哚美辛每次25mg，3/d，口服。

③糖皮质激素。上述两种药物无效或无法耐受时可应用。常用氢化可的松200～300mg，1/d，静脉滴注，或泼尼松每次10mg，3/d，口服，3～4d后逐渐减量停服。

（3）间歇期和慢性期的治疗：目的在于控制血尿酸在正常水平。

①促尿酸排泄药。抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，适用于肾功正常或轻度损害，无肾结石的患者。丙磺舒，0.25g　2/d，渐增加至每次0.5g，3/d，口服每日最大量2.0g。苯溴马隆（痛风利仙）作用较强，开始剂量25mg/d，逐渐增加至50～100mg/d。

②抑制尿酸生成药。适用于有中等以上肾功能损害，有肾结石或24h尿液尿酸排泄明显增高患者。别嘌醇开始量100mg/d，1/d，随后增加至每次100～200mg，3/d。

③肾脏病变治疗。碱化尿液，增加水摄入量增加尿量，利尿药选择可使用螺内酯（安体舒通）及碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）不宜使用噻嗪类利尿药、速尿及依他尼酸等，降压药应选用血管紧张素转化酶抑制药，不宜使用β－受体阻滞药，对急性尿酸性肾病除用别嘌醇外按急性肾衰竭处理。

（4）无症状高尿酸血症的治疗：如血尿酸水平＜535μmol/L （90mg/L），无痛风家族史者一般不需用药治疗。但需密切随诊。应去除引起高血尿酸的诱因。控制饮食并避免引起痛风发作的诱因。反之，应使用降尿酸药物，如伴有高血压、糖尿病、心脏血管病等。应在治疗伴发病同时，适当降低血尿酸。