综合征（）

1.病历摘要

严××，女性，66岁。

患者于2007年11月因多发性关节疼痛8年、脾大伴白细胞减少1年半住院。

1999年始出现双手指关节疼痛继则累及双腕、膝、距小腿关节，呈对称性伴晨僵，曾先后有双手指及膝关节肿胀、积液，曾应用激素及中药治疗，症状一度好转。2007年8月关节疼痛又加重。2006年10月以来自觉腹胀、食欲缺乏，并在左上腹部触及包块，在外院检查发现白细胞减少。查体双手轻度内侧偏斜，右手拇指掌指关节粗大畸形，近端指指关节伸展过度，双手掌指关节及近端指指关节均有压痛，双手中、示指呈轻度梭形。右跖趾关节肿胀具有压痛。心肺无异征，腹软，肝肋下3cm，脾大；A线16cm，B线17cm，C线－2cm，余无异征。实验室检查：血常规WBC　1.36×109/L，N　0.08（0.11×109/L），Hb　103g/L，PLT　124 ×109/L，尿常规：蛋白（＋），肝功：ALP　233U/L，Alb　28g/L，Glob　53g/L，余正常。肾功：Urea　9.07mmol/L，Cre　117μmol/L，UA　660μmol/L。免疫学：IgG　25g/L，IgA　6.75g/L，IgM　5.88g/L，C3986mg/L，C4451mg/L，ASO　362U/ml，RF　1　500U/ml，CRP 9.7mg/L，ESR　53mm/1h。骨髓象：增生活跃，粒系0.465，其中早幼0.075，中幼粒0.03，晚幼粒0.075，杆状核0.185，分叶0.065，嗜酸粒0.035，红系0.265，以中晚幼红为主，巨核细胞全片42个，无产板型，成熟红细胞呈叠连现象。

胸片：双肺纹理增强。腹B超：胆囊及胆囊壁间多发性结石，脾大（肋间厚54mm，长182mm），右肾体积偏小（88mm×36mm），肝、胰、左肾及腹膜后无异征。双手正位片：未见确切骨质异常。

住院后经泼尼松15mg/d、来氟米特20mg/d（首日40mg）及rh G－csF　150mg/d等治疗，白细胞一度升至5.02×109/L，N 0.49（2.46×109/L），但停G－csF后又降至2.19×109/L，N　0.20 （0.44×109/L）曾建议脾切除，因家属不同意，门诊随诊。

2.讨论

（1）诊断问题：本患者可以符合Felty综合征的诊断。Felty综合征是一种严重的、少见的RA，其临床表现除RA外伴有嗜中性粒细胞减少和脾大，常伴有高滴度的RF。患者有多发性关节疼痛已8年，关节疼痛特点以双手掌指及近端指的关节为主伴肿胀及晨僵。患者有巨脾及粒细胞缺乏（N　0.11×109/L）；本病例有高滴度RF（1　500U/ml）及多克隆Ig增高。排除了患者其他可引起巨脾的疾病（如慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化及肝硬化、门脉高压症）。

（2）本病的粒细胞减少程度不同，可从轻度减低到完全消失，可有波动。本患者粒细胞极度缺乏，粒细胞减少的原因常认为是脾功能亢进引起的。但下列因素在粒细胞减少中起重要作用：患者GM－CSF产生降低致粒细胞生成减少；粒细胞生成抑制因子的存在抑制了正常骨髓细胞的生成；免疫复合物的作用是CIC与中性粒细胞结合后使之易于在血管内皮细胞黏附，在脾脏和外周微血管中滞留并附壁，增加了粒细胞的清除与数量减少。有些FS患者尚有一种异常淋巴细胞群可抑制骨髓细胞的生成。

FS是累及全身的疾病，脾大是类风湿血管炎的局部表现，脾大小不等，可触及至巨脾不等，少数脾可无肿大，FS较一般RA有更多关节外表现。

（3）肾脏问题：患者尿蛋（＋），肾功能轻度受损，B超示右肾体积偏小，类风湿血管炎可使肾脏受累，肾脏病变可分为原发性（包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎）、肾脏淀粉样变及继发性（药物性）。有报道，＞60岁以上的RA，发现肾淀粉样变者占23%，常见于病情严重的RA病例，晚期肾体积缩小，预后不良，本患应密切随诊。

（4）FS的治疗问题：本患者巨脾是否应作脾切除术？由于脾切除的效果难以肯定不应视为绝对适应证。脾切除可减轻腹部胀满感，也可迅速改善血液学变化，尽管短期疗效良好，但约1/4病人可复发。糖皮质激素常规剂量无效，大剂量可使粒细胞增加，减量时又复发，因此，针对因CIC介导的粒细胞破坏应选用激素与免疫抑制（如来氟米特，MTX）合用，待白细胞升高时激素减量，小剂量维持。在粒细胞明显减低时可适当应用GM－CSF或G－CSF。合并感染时予以抗菌治疗。上述治疗半年后如脾大不回缩、血象不改善或压迫症状明显再考虑脾切除。

（5）本患血尿酸明显升高（660μmol/L），考虑为Felty综合征引起的继发性高尿酸血症，可给予饮食控制及苯溴马隆口服。