血清阴性脊柱关节病（未定型）

1.病历摘要

刘××，女性，57岁，门诊病例。

患者于2006年10月开始颈项部疼痛伴低热，继则双膝关节痛，逐渐累及双髋、双肩。不伴关节肿胀，无晨僵。2006年末双肘、双腕关节亦痛，不对称性，逐渐加重伴经常发热（体温38℃左右），曾有足跟痛，病后应用MTX、沙利度胺及吲哚美辛治疗2月余效果不佳。目前以双肩关节为著，无腹泻，无眼炎症，无尿道炎症，无结核病史，无银屑病史。因颈椎、双肩及双髋关节疼痛半年余症状不缓解于2007年5月住院。

查体：双肩活动受限，双髋活动痛，“4”字试验（＋）。骶髂关节无明显压痛，颈椎6～7有压痛，余椎体无异征，脊柱活动正常，四肢关节无红肿及畸形，肌腱附着点无压痛，眼无充血，视力正常，皮肤无皮疹。心肺（－），腹软，无压痛，肝脾未及。

化验：血，尿常规正常，肝、肾功能正常，血沉90～63mm/1h，2006年11月（外院查）HLA－B27（＋）低表达，2007年6月（本院）复查为（－），免疫球蛋白IgG　15.1g/L，IgA　4.42g/L，IgM 1.74g/L，C31　770μg/ml，C4488μg/ml，ANA　1∶100（＋）～（－），ds－DNA及SM抗体（－），RF（－），ASO正常。PPD试验（＋）。

辅助检查：2006年11月，胸部及双髋CT未见异常（外院，2006年10月，颈椎及腰椎X线片显示腰椎及颈椎轻度骨质增生；2007年1月，骨盆摄片显示骨盆组成骨未见异常；2007年6月，双骶髂关节CT显示骶髂关节未见异常）。

治疗经过：2006年10月先用沙利度胺、吲哚美辛治疗2个月无效，自2007年1月中旬开始服用雷公藤、MTX及泼尼松治疗（30mg/d）。关节疼痛明显减轻，2周后逐渐减量，6周后减至10mg/d。血沉降至15mm/1h，Ig及补体正常。继续减量至5mg/d维持。于2007年5月初自行停用泼尼松。于5月中旬关节疼痛又加重，以骶髂、肩、颈椎部位为著，伴发热，非甾体抗炎药不能控制，于2007年5月下旬再次服用泼尼松30mg/d，6周后减量，3个月后（2007年8月）泼尼松10mg/d维持，2007年7月曾患“带状疱疹”。目前关节疼痛已明显好转。

2.讨论

（1）本患者颈区、双髋及双肩、双膝等多关节疼痛伴间断低热，不伴手，足，小关节受累，关节疼痛不对称，无晨僵。血沉明显增快，RF（－），HLA－B27曾有低度表达，激素治疗有效。根据临床表现可排除RA、SLE及其他CTD，符合血清阴性脊柱关节病的诊断。

（2）患者颈椎及双髋疼痛为主，曾有过足跟痛，HLA－B27曾有过低表达，但经过颈、腰椎拍片及骨盆拍片均无相关表现，两次（相隔7个月）骨盆CT均未发现骶髂关节炎征象，因此，强直性脊柱炎的诊断不能成立。

（3）无炎症性肠病、银屑病，无结核及其他感染史，从无眼疾及尿道炎症状，诊断相关变应性关节炎亦无根据。

（4）本患者符合血清阴性脊柱关节病的某些共同特点，但又不符合已明确分类的脊柱关节病（如AS，RS，银屑病性关节炎，炎性肠病性关节炎及某些已知反应性关节炎）因此诊断为“血清阴性脊柱关节病（未分化）为宜。需密切随诊，观察发展动向。