肱骨近端骨折的分类

1934年，Codman首先认识到，大部分的肱骨近端骨折线，是沿着以前的骨骺线发生的，主要形成4个骨折块，包括肱骨头关节面、大结节、小结节、肱骨干（图3－1）。这4个骨折块间可以在损伤机制的作用下相互组合而构成多种骨折类型。

图3－1　肱骨近端骨折的4个骨块

Neer回顾性总结了300例移位的肱骨近端骨折15年以上的治疗经验，于1970年提出了“骨折部分（fracture parts）”分类方法（表3－2，图3－2）。Neer将Codman的“骨折线”分类法改进为“骨折部分”分类法，即根据“骨折部分”和相互间的“移位程度”进行分类。肱骨近端的“骨折部分”仍分为4块：第一部分是肱骨头关节面，可从解剖颈水平移位或发生肱骨头的劈裂，其移位的程度由创伤的大小决定，与软组织附着无关；第二部分是大结节和附着的肌肉肌腱，包括冈上肌、冈下肌和小圆肌，具有外展和外旋的作用；第三部分是小结节和附着的肩胛下肌，具有内收和内旋的作用；第四部分是肱骨干，从外科颈或结节下水平断裂。Neer定义的移位标准是：“骨折部分”之间成角≥45°或移位≥1cm，即只有至少满足了上述标准之一者才能称为一个“骨折部分”。Neer认为这一标准反映了“骨折部分”之间在血供联系上的损伤程度，对判断肱骨头的缺血性坏死有显著意义。

表3－2　肱骨近端骨折的Neer分类

应用肱骨近端骨折的Neer分类法时，应注意以下问题：

①如果一个肱骨近端骨折有许多骨折间隙，但移位均＜1cm，则认为该骨折没有破坏周围软组织，骨膜、关节囊和肩袖附着仍将骨折块维持在一起，对肱骨头的血供没有明显破坏，这类骨折被称为“一部分骨折”，或“轻微移位骨折”，属于稳定的无移位骨折。

②大结节骨折向外上方移位，使肩峰下间隙变窄，可能引起肩部撞击症和肩袖撕裂。因此1959年McLaughlin认为大结节上移0.5cm即应手术治疗。2005年Parsons等通过放射学研究发现，在上臂外旋位拍摄肩关节正位片，是精确测量大结节移位的最佳方法。Park等 1997年提出，对于运动员或需要手臂过头的体力劳动者，大结节骨块发生0.3cm的移位也应当手术复位。

图3－2　肱骨近端骨折的Neer分类

图3－3　肱骨近端骨折的四部分外展嵌插类型

Ⅰ.肱骨干；Ⅱ.关节面；Ⅲ.大结节；Ⅳ.小结节

③1991年Jakob等提出在Neer四部分骨折中，有一种外展嵌插型骨折（valgus－impacted four－part fracture，图3－3），尽管肱骨头外展成角超过45°，但其内侧有软组织袖相连，仍能获得部分血供，肱骨头缺血坏死的危险性较典型的四部分骨折少，预后较好。

④2004年Hertel等提出，后内侧干骺端骨折块的延伸长度（＞8mm）和内侧软组织的完整性皮质错位＞4mm，比Neer的“骨折部分数目”和“移位程度”，对预测肱骨头的缺血性坏死更有意义。