腕关节不稳定（carpal instability）是指腕部韧带损伤后，腕部骨性结构发生明显的位置和排列异常并出现临床症状者。1969年，Fisk首次提出了腕关节不稳定的概念。1972年，Linscheid和Dobyns系统报道了对腕关节不稳定的研究。解释腕关节不稳定，有横排理论（row theory），包括3个近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨），4个远排腕骨（大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨）；纵柱理论（column theory），包括桡侧柱（舟骨、大多角骨、小多角骨），中间柱（月骨和头状骨），尺侧柱（三角骨和钩骨）。腕骨间的韧带众多，可分为关节囊外部韧带和关节囊内部韧带。
临床上大多数腕关节脱位和骨折脱位，是腕关节在过伸位遭受纵向压力的损伤结果（如跌倒时手掌张开着地）。1984年，Weber研究认为，大部分的轴向力量，从第2、3掌骨传递到小多角骨和头状骨，然后再到舟骨的近侧2/3和月骨，最后到达桡骨。
关于腕关节不稳定的分类，许多学者从不同的角度，提出了一些分类方法。Taleisnik从不稳定是否恒定提出分类：①静力型，普通X线片即有明显表现；②动力型，普通X线片难以诊断，需动力位或应力位摄片。Dobyns从损伤的程度提出分类：①分离型（dissociative instabilities of the carpus，CID），韧带完全断裂或骨折；②非分离型（nondissociative instabilities of the carpus，CIND），韧带部分断裂，腕骨半脱位。
1.腕部横向骨折脱位的分类 1980年，Johnson发现，多数创伤性腕部脱位或骨折脱位发生在腕部的易损区（vulnerable zone，图3－48），包括以月骨近侧为界的小弧区损伤（lesser arc injury，仅韧带损伤）和经舟骨中1/3和腕中关节的大弧区损伤（greater arc injury，伴有腕骨骨折）。
根据损伤发生的位置，将腕骨骨折脱位分成以下4型（表3－36，图3－49）。
图3－48 腕部骨折脱位的易损伤弧
表3－36 腕骨骨折脱位的分类
图3－49 腕骨骨折脱位的分类
2.腕关节轴向骨折脱位的Garcia－Elias分类 腕关节轴向（纵向）骨折脱位，又称腕部轴向不稳定（carpal axial instability），多是高能量损伤的结果，以骨折脱位最常见。损伤从掌骨向近侧的腕骨延伸，造成不同的腕骨纵柱损伤。1985年，Garcia－Elias将其分为桡侧和尺侧2大类（表3－37，图3－50）。
表3－37 腕关节轴向骨折脱位的Garcia－Elias分类
图3－50 腕关节轴向骨折脱位的Garcia－Elias分类
3.腕关节不稳定的Linscheid分类 1972年，Linscheid等的研究深化了对腕关节不稳定的认识。“近排腕骨”可以看成是处于“远排腕骨”和“桡骨－三角纤维软骨复合体（TFCC）”之间的镶嵌节段（intercalated segment）。在正常侧位片，桡骨－月骨－头状骨的轴线是在一条直线上。正常月骨轴线和舟骨轴线之间的夹角平均为47°（30°～60°）。Linscheid将腕骨不稳定分为4类（表3－38，图3－51）。
表3－38 腕关节不稳定的Linscheid分类
图3－51 腕关节不稳定的Linscheid分类
4.月骨周围不稳定的Mayfield分级 在腕骨间不稳定中，月骨是一关键角色。1980年，Mayfield等通过生物力学实验研究，认为在最常见的损伤机制中（远排腕骨在背伸、旋后、尺偏位遭受纵轴压缩暴力），腕骨不稳定总是循着从桡侧开始，随着暴力的加大而逐渐影响到尺侧这一规律而进行性发展，据此提出了月骨周围进行性不稳定的概念（perilunate progressive instability），并将月骨周围不稳定分为4级（表3－39，图3－52）。
表3－39 月骨周围不稳定的Mayfield分级
图3－52 月骨周围不稳定的Mayfield分级
此外，仍有以下3点需要加以说明。
（1）典型的月骨周围不稳定在X线片上，有下列3条表现：①在正位片上，近排腕骨的近侧和远侧弧线（Gilula弧）不连续，提示明显的腕骨间关系改变；②月骨旋转的越多，在正位片上就越像三角形；③在侧位片上，月骨不再与头状骨的头部相关节，而是向掌侧旋转，Green称其为“倾倒的茶壶征（spilled teapot sign）”。
（2）在临床实践中，为了描述和命名的准确清晰，如为伴有骨折的脱位，则在骨折的部位前加一“经（trans－）”字；如仅为韧带损伤的脱位，则在脱位的关节前加一“周围（peri－）”。如名称“transscaphoid，transcapitate dorsal perilunate dislocation gradeⅣ，经舟骨和头状骨的月骨背侧周围脱位，第Ⅳ级”，表明有“舟骨和头状骨的骨折、其远侧骨折块连同剩余的远排腕骨向背侧移位，月骨旋转并完全与桡骨失去接触”。
（3）笔者认为，将英文词头“peri－”译成“旁”，可能对意思的表达更清晰，且与“经”的用法对称，同样加在所指示的骨之前，有动词的作用。如旁月骨脱位、经舟骨旁月骨脱位。
5.舟月骨间分离的Watson分类 舟月骨间分离（scapholunate dissociation）是发生率最高、认识最早、研究最多的腕骨间不稳定，有许多同义词，如舟骨旋转性半脱位、舟月不稳定、背侧镶嵌不稳定等。舟月骨间分离主要反映腕骨近排的舟骨和月骨间失去了运动的同步性，主要由舟月骨间韧带损伤引起，导致舟骨掌屈和月骨三角骨背伸。患者常有腕关节背伸位跌倒受力史，腕桡背侧疼痛和握力减弱是常见的主诉。1997年，Watson等按损伤的程度及其进展，将舟月骨间分离分为4型（表3－40）。
表3－40 舟月骨间分离的Watson分类
对于舟月骨间分离的Watson分类，有以下5点需加以说明。
（1）Watson激发试验（Watson provocative test），是指检查者用拇指压住患者腕关节掌面的舟骨结节，嘱患者腕关节从尺偏位向桡偏运动，在此过程中发生疼痛和感到弹动或弹响为阳性，说明舟骨不稳定或近排腕骨不稳定（图3－53）。
（2）舟月间距（scapholunate gap）的测量，是指从舟骨的尺侧角至月骨的桡侧角的距离（图3－54）。超过3mm为可疑，大于5mm可确诊。
图3－53 Watson 激发试验
图3－54 舟月间距的测量
（3）舟月角的测量（图3－55），即舟骨长轴与头状骨月骨关节面垂线的夹角。舟骨长轴以舟骨远、近极掌侧面的切线表示，月骨横轴以月骨掌、背侧唇连线的垂线表示。正常值为47°（30°～60°），大于60°应怀疑舟月骨不稳定，超过80°可确诊。
（4）桡月角测量，即桡骨轴线与月骨横轴垂线的夹角，反映月骨的倾斜程度。大于15°应怀疑，超过20°可确诊。
（5）腕高指数（carpal height index）的测量，1980年Youm和Flatt将腕关节的高度定义为从桡骨远端关节面至第三掌骨基底的距离。腕高指数即是指腕高除以第三掌骨的长度（图3－56），其正常值为0.54±0.03。
图3－55 舟月角的测量
图3－56 腕高（L2）及腕高指数（L2/L1）
6.腕骨进行性塌陷的Watson－Ballet分期 近排腕骨的骨折和脱位，如发展到晚期，将形成舟月进行性塌陷（scapholunate advanced collapse，SLAC），称为SLAC腕。表现为头状骨向近侧插入在舟骨和月骨之间，腕骨高度降低，腕高指数减小（＜0.54）。Watson和Ballet （1984）根据骨性关节炎累及的部位，将其分为3期（表3－41，图3－57）。
表3－41 腕骨进行性塌陷的Watson－Ballet分期
图3－57 腕骨进行性塌陷的Watson－Ballet分期
7.月三角骨分离的Viegas分类 月三角骨分离（lunatotriquetral instability）是腕骨尺侧不稳定的最常见类型，其发生率约为桡侧舟月骨分离的1/6。患者在腕背伸位受伤，常有腕尺侧疼痛。1990年，Viegas按损伤的严重程度将其分为3级（表3－42）。
表3－42 月三角骨分离的Viegas分类
8.腕中关节不稳定的Ritt分类 腕中关节位于远、近排腕骨之间，由3个不同的关节组成：①桡侧是一万向关节，由近侧的舟骨远侧凸面与大多角骨、小多角骨和头状骨桡侧半构成的远侧凹面组成；②中央是一球窝关节，近侧的窝由舟骨和月骨远侧面形成，远侧的球为头状骨的头；③尺侧是一螺旋样关节，由三角骨和钩骨形成。腕中关节不稳定（midcarpal instability，MCI）多是动力型不稳定，属于非分离型腕关节不稳（CIND）的类型。2004年，Ritt将腕中关节不稳定分为4型（表3－43）。
表3－43 腕中关节不稳定的Ritt分类
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