跟骨骨折的分类

跟骨骨折按其解剖部位，可分为2大类，即关节内骨折（指跟骨后关节面，又称距下关节面）和关节外骨折。

跟骨关节内骨折有众多的分类方法，有的依据X线片分类（如1948年Palmer分类，1952 年Essex－Lopresti分类、1953年Warrick－Bremner分类、1975年Soeur－Remy分类、1993年Paley分类），有的依据CT扫描分类（如1990年Crosby－Fitzgibbon分类、1990年Johnson分类、1993年Zwipp－Tscherne分类、1993年Eastwood分类、1993年Sanders分类），有的依据3D重建分类（如2003年Linsenmaier－Brunner分类）。

1.跟骨骨折的X线分类　关节外跟骨骨折按其解剖部位分类。关节内跟骨骨折的X线片分类，以1952年Essex－Lopresti分成的舌型和塌陷型最为常用（表3－100，图3－117）。

表3－100　跟骨骨折的X线分类

图3－117　跟骨关节内骨折的Essex－Loptresti分类

A、B、C.舌型骨折的发展过程；D、E、F.塌陷型骨折的发展过程

2.跟骨骨折的Zwipp－Tscherne CT分类　1993年，德国的Zwipp和Tscherne通过对149例跟骨骨折进行轴位或冠状位CT扫描，建立了Hannover跟骨骨折分型系统。该系统认为跟骨骨折可能产生五种骨折块，并可累及三个主要的关节面，由此骨折可以有2，3，4，5部分的不同组合（表3－101，图3－118）。

Zwipp－Tscherne骨折分型系统采取的是评分法，跟骨骨折总分等于骨折块数加上受累关节数，有下列情况则加分：①开放性跟骨骨折再加上1～3分；②软组织严重受损的闭合性骨折再加上1～3分；③主要骨折块出现粉碎再加1分；④距、舟、骰骨如有骨折再加1分，总分最高为12分。该分类系统复杂，但在欧洲国家有较多的应用。

表3－101　跟骨骨折的Zwipp－Tscherne CT分类

图3－118　跟骨骨折的Zwipp－Tscherne CT分类

3.跟骨骨折的Sanders CT分类　1993年，美国的Sanders等以跟骨半冠状面CT扫描（垂直于距下关节面）为依据，在距下关节面的最宽处，跟骨被两条线（A、B线）分为相等的三个柱（参考距骨三等份），形成潜在的3个关节面骨块，即内侧、中央与外侧关节面骨块。另在后关节面的内侧缘做第三条线（C线），分出载距突骨块。因此三条线共分成4个潜在的关节骨折块（图3－119）。Sanders将跟骨骨折分为4型（表3－102，图3－120）。

图3－119　距下关节面4个骨折块的划分

表3－102　跟骨骨折的Sanders CT分类

图3－120　跟骨骨折的Sanders CT分类

应用此分类法，应注意以下2点。

（1）Sanders CT分类是以跟骨距下关节面的移位，而不是以骨折线的多少为依据进行分类的。移位的标准为距下关节面分离或台阶超过2mm。如果距下关节面有2条骨折线，其中一条造成的关节面台阶大于2mm，而另一条骨折线造成的骨折块没有移位，则应分为第Ⅱ型。

（2）该分类系统在实际应用中，往往是根据距下关节面中最严重的骨折移位进行分类，而不是仅仅依据其最宽的关节面分类。

4.跟骨骨折的3D重建分类　2003年，德国的Linsenmaier和Brunner通过使用螺旋CT扫描及多平面重建技术，建立了Munich跟骨骨折分型系统。该系统按后距下关节面骨折块数目及4个骨折块的移位程度，将跟骨骨折分为6型（表3－103）。其中，后距下关节面的骨折块数目通过跟骨冠状位和矢状位CT扫描得到，该分类同时将影响治疗预后的4个参数纳入分类系统：跟骨后距下关节面骨折块移位（A）、跟骨增宽（B）、跟骨高度降低（C）及跟骨轴向旋转（D）。这4个参数按图3－121所示的方法测量。

表3－103　跟骨骨折的3D重建分类

5.跟骨畸形愈合的分类　1996年，Stephens和Sanders根据距下关节面受累程度和跟骨的外形，将跟骨畸形愈合分为3型，并提出每型所对应的治疗方法（表3－104，图3－122）。

表3－104　跟骨畸形愈合的Stephens－Sanders分类

2003年，Zwipp等在跟骨距下关节面受累的基础上，结合跟骨的外形异常，将跟骨畸形愈合分为递进式的5种类型（表3－105）。

图3－121　跟骨骨折的参数测量方法

A.关节面移位测量：以冠状位上关节面的最大移位距离为准（图中虚线），关节面移位大于2mm常需手术治疗。B.跟骨增宽测量：跟骨骨折块水平移位超过经腓骨切迹所作的踝关节垂线。测量冠状位上跟骨最宽处，并和健侧对比。C.跟骨高度降低的测量：在跟骨高度降低最多处测量并和健侧（虚线所示）比较。跟骨高度降低超过10%，常需手术治疗。D.跟骨轴向旋转测量：跟骨纵轴在轴位上旋转（即跟骰角增大），如跟骰角超过5°～10°，有临床意义

图3－122　跟骨畸形愈合的Stephens－Sanders分类

表3－105　跟骨畸形愈合的Zwipp分类