冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atheosclerotic heart disease），简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。本病为临床常见病，大多见于中老年人，女性绝经期前发病率明显低于男性，绝经期后发病率与男性患者相当，主要易患因素有高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动减少和A型性格等。患者心肌缺血和受损程度及临床表现的轻重取决于冠状动脉循环血液供应障碍的程度。临床一般可分五型：①隐匿型冠心病；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④心力衰竭和心律失常型冠心病；⑤猝死型冠心病。

心绞痛（angina pectoris）为心肌急剧暂时性缺血引起的以发作性胸痛为主的综合征。

【病史】

患者常有高脂血症、原发性高血压、糖尿病、吸烟、体重超重等冠心病易患因素，年龄大多为中老年以上，发作前大多有诱发因素存在，发作时有心绞痛的临床表现特点。

【临床表现】

1．发作性胸痛的特点

（1）诱因：体力活动、情绪激动、吸烟、寒冷、饱餐等可诱其发作，休息后数分钟可缓解，含硝酸甘油1～2min内缓解。

（2）部位：在胸骨后或胸骨中段偏左处，可波及心前区。

（3）放射：疼痛向左肩、左上臂、肘、腕及无名指和小指放射。有时放射到咽部、牙齿、下颌、颈背部或肩胛间区。

（4）性质：胸部紧缩、压迫或烧灼感。心尖部针刺样痛不是心绞痛。

（5）持续时间：典型者持续时间很短，且消失后不留任何不适。劳累诱发的心绞痛一般持续不到3min，饱餐和情绪激动诱发心绞痛可持续15～20min。胸痛超过30min提示可能为不稳定心绞痛或心肌梗死，或由其他疾病引起的胸痛。

2．体征　不发作时无特殊体征。发作时心率可增快，血压高，有时在心尖部可听到第4心音，奔马律或中、晚期收缩期杂音。

3．不典型心绞痛　具有典型心绞痛临床表现的患者诊断不难；症状表现不典型者，如发作性的非心前区和胸骨后疼痛的中老年患者，临床尤应详细检查，并与其他疾病鉴别诊断。

4．排除其他疾病所致的心绞痛　如主动脉狭窄或关闭不全、严重心肌肥厚、梅毒性主动脉炎、冠状动脉栓塞等。

5．心绞痛分型

（1）劳累性心绞痛：本型特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛常可迅速消失。可分三类：①初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。②稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以上。③恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

（2）自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛。

【辅助检查】

1．静息心电图　不发作时大多正常。发作时部分患者可记录到缺血性ST－T改变。

2．心电图运动试验　ST段水平型或下垂型压低0．1mV，持续2min为阳性。

3．动态心电图　胸痛记录到缺血型ST段改变的机会大。

4．超声心动图　可显示心肌缺血的局限性室壁运动异常。

5．冠状动脉造影　可显示冠状动脉粥样硬化性狭窄。

6．放射性核素检查　可显示静、动态心肌缺血稀疏区。

7．64排CT或双源CT冠状动脉造影血管成像　可显示冠状动脉硬化性狭窄。

【鉴别诊断】

1．急性心肌梗死　本病疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间长，可达数小时以上，经休息或含用硝酸甘油症状不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭等症。辅助检查有血清心肌酶异常升高，心电图出现面向梗死区的导联ST段抬高，病理性Q波和缺血性T波等。

2．心脏神经官能症　本病疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或部位不定，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳当时，做轻度体力活动反而舒适。疼痛可为持续数小时的隐痛或短暂的刺痛，含服硝酸甘油无效，或＞10min才见效，常伴心悸、焦虑、喜叹息的神经衰弱表现。

3．其他疾病引起的心绞痛　如严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、严重的心肌肥厚等均可引起心绞痛，可根据其他相应临床表现、辅助检查进行鉴别诊断。

【治疗】

1．一般治疗　①控制冠心病易患因素：治疗高血压、糖尿病、血脂异常、戒烟、保持理想体重等。②避免和治疗诱发因素，在预料可能引起心绞痛发作的活动（如剧烈活动、演讲等）之前可先含服硝酸甘油。

2．药物治疗

（1）发作时的治疗：①亚硝酸异戊酯，每安瓿0．2ml，以手帕包裹，敲碎，盖于鼻部吸入，10～15s内见效。②硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含化，或硝酸甘油喷雾剂喷舌下，2～4min奏效，4～5min不见效者再重复用药。③硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，3～5min见效。

（2）缓解期治疗：①硝酸酯制剂，异山梨酯（消心痛）5～10mg，3/d，或单硝酸异山梨酯20mg，2/d；或口服缓释硝酸甘油片2．6～6．5mg，2/d；亦可用硝酸甘油贴膜，不要24h连续使用，应10～12h间断服用，以免产生耐药性。②β受体阻滞药：美托洛尔（美多心安）25～100mg，3/d；阿替洛尔6．25～50mg，2/d；普萘洛尔10～40mg，3/d。心功能不全和心动过缓者应慎用或忌用，支气管哮喘或阻塞性肺气肿禁用。此外，变异型心绞痛亦不宜选用。③钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）10～20mg，3～4/d；维拉帕米40～80mg，3～4/d；地尔硫（硫氮酮）30～60mg，3～4/d；氨氯地平5～10mg，1/d。④抗血小板药：肠溶阿司匹林80～160mg，1/d，或噻氯匹定（力抗栓）0．25，1/d，或氯吡格雷75mg，1/d。

硝酸酯类为首选药，它与β受体阻滞药联合有互相取长补短的作用，常联合应用，若疗效仍不满意，则可再加用钙拮抗药。钙拮抗药对冠状动脉痉挛特别有用。维拉帕米（异搏定）、地尔硫与β受体阻滞药合用时应慎重，以免使心肌过度抑制。急性心力衰竭、支气管哮喘及心动过缓者不宜用β受体阻滞药。停用β受体阻滞药时应逐渐减量，突然停药有诱发心肌梗死的可能。

3．防治注意事项

（1）对易患因素采取有关防治措施，如积极治疗高脂血症、高血压和糖尿病，戒烟。

（2）治疗可加重心绞痛的疾病，如高血压、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭或心律失常等。

（3）避免已发现可诱发心绞痛的因素，如过度的体力活动、饱餐、情绪激动或受冷等。

（4）服用药物进行预防。如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫（潘生丁）、复方丹参片、川芎嗪片等抗凝和改善血液黏稠度；同时用他汀类降脂药（辛伐他汀等）、藻酸双酯钠使血脂达标。

（5）生活起居要有规律，合理安排饮食，保持心情舒畅并参加一定量的体育锻炼。

（6）一旦出现心肌梗死的先兆症状，则应及时、就近就医，进一步治疗。