急性心肌梗死和心绞痛疼痛区别

急性心肌梗死（acute myocardial infarction）是冠状动脉（单支或多支血管）血流突然完全或几乎完全中断导致的心肌缺血性坏死。90%以上的心肌梗死是由于在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发血栓形成，少部分由于动脉内膜下出血形成血肿或动脉持续性痉挛，使管腔闭塞、血流中断、心肌坏死。

【病史】

典型急性心肌梗死者表现为胸骨后或心前区严重而持久的胸痛，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，患者烦躁不安并可伴出汗。有时病史不典型，胸痛可很轻微甚至没有，或仅有心力衰竭或心律失常，或仅有呕吐；或疼痛位于上腹部，或疼痛出现在颈部、下颌部、牙龈或背部上方而被误诊。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病，部分患者则于饱餐后或用力大便时、情绪激动以及剧烈体力劳动时诱发。

【临床表现】

1．症状　最先最突出的症状是胸痛，疼痛部位性质与心绞痛相同，但程度更为严重，时间持续更长，含硝酸甘油无效或仅能短时间缓解。常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数不典型病例无疼痛，或表现为牙痛、背痛、手臂疼痛。下壁心肌梗死者可表现为上腹部痛，疼痛剧烈时可有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛。起病后可出现发热、心动过速、心律失常、心力衰竭，甚至休克等症状。

2．体征　可有血压降低，心浊音界轻、中度增大，心率增快，第1心音低钝，可闻及第4心音、室性奔马律、心包摩擦音及心尖区收缩期杂音等。

急性心肌梗死临床诊断的依据是病史、心电图和血清酶的变化。如出现肯定性心电图演变和（或）肯定性血清酶变化，无论病史典型与否，都可诊断为急性心肌梗死。对有典型或不典型病史的病例，不肯定性心电图改变持续24h以上，伴或不伴酶的不肯定性变化，都可诊断为可能的急性心肌梗死。

【辅助检查】

1．心电图　早期面向病变部位的导联出现ST段弓背向上抬高，继之出现病理性Q波，T波随着时间推移而降低、倒置，可呈冠状T波。

2．血清心肌酶学检查　肌钙蛋白（cTnI）在起病4～6h内升高，24～36h达高峰，7～10d恢复正常，对心肌微小损伤的敏感性和特异性都很好；肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6h内升高，24h达高峰，3～4d恢复正常，CPK－MB同工酶升高更具特异性；谷－草转氨酶（AST）起病6～12h后升高，24～48h达高峰，3～6d降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）起病8～10h后升高，2～3d达高峰，1～2周恢复正常，同工酶LDH1/LDH2＞1诊断特异性高。

3．其他　白细胞增高，血沉增快。必要时可做心向量图，放射性核素心肌显影及超声心动图等检查。

【鉴别诊断】

1．心绞痛　参见第一章第四节。

2．急性心包炎　急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，上身前倾疼痛可减轻，早期可闻及心包摩擦音，全身症状一般不重，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，血清心肌酶无急性心肌梗死时的明显序列变化。

3．急腹症　　急性下壁心肌梗死表现可有上腹部剧痛，类似急腹症。但急腹症心电图和血清心肌酶谱无异常。

【治疗】

1．一般治疗　一般治疗包括吸氧、卧床休息、心电监护、清淡流质或半流质饮食，同时保持大便通畅。

2．止痛治疗　止痛用吗啡5～10mg或哌替啶（度冷丁）50mg肌内注射；硝酸甘油0．5mg或硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg舌下含服；硝酸甘油5～10mg，加入葡萄糖溶液250ml静脉滴注；亦可酌情选用麝香保心丸、冠心苏合丸、苏合香丸等。

3．溶栓疗法　常以尿激酶100万～150万U，30min快速静脉滴注。复查凝血时，当恢复至正常的1．5～2倍时，给予肝素500～1000U/h静脉滴注，根据凝血时间（ACT、APTT）调整剂量，使其保持在正常值的1．5～2倍，5d后停用；随后服用阿司匹林0．3g，1/d，3d后减半，长期服用。溶栓药物亦可选用链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（TPA）等。近期有活动性出血、手术、中重度高血压、有缺血或出血性脑卒中史及出血性疾病史者为溶栓禁忌证。

4．其他治疗

（1）血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利（开搏通）6．25～12．5mg，2/d；依那普利5mg，1/d；培哚普利2mg，1/d。

（2）β受体阻滞药：可选用美托洛尔（美多心安）、阿替洛尔等。

（3）极化液：氯化钾1．5g、胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，1/d，7～10d为1个疗程。亦可将25%硫酸镁5～10ml或门冬氨酸钾镁20～40ml加入极化液中。

（4）促进心肌代谢药物：如维生素C、维生素B6、肌苷、辅酶A、ATP、1，6－二磷酸果糖等。

5．并发症治疗　可用利多卡因预防和治疗室性心律失常。出现休克、心力衰竭时治疗参见第一章第十五节。

6．注意事项

（1）急性心肌梗死的患者应完全卧床休息，病情稳定后逐渐开始康复治疗，如病情轻无并发症者，第3、4日可在床上活动，第2周可下床活动，逐步过渡到室内缓步走动。病情重者卧床时间宜延长。活动过程中如有胸痛、呼吸困难、心悸、头晕等症状者，则需要暂时中断活动或减轻活动量。

（2）患者进食不宜过饱，给予流质或半流质饮食，可少食多餐，保持大便通畅，避免大便用力。

（3）患者康复后可服用β受体阻滞药，如普萘洛尔、美托洛尔；血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利、依那普利；钙拮抗药如地尔硫、硝苯地平等进行二级预防，并选用阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫抗凝，改善血液黏稠度。