充血性心力衰竭（congestive heart failure）为各种心脏病发展到一定程度时，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心脏虽有足量前负荷，但心排血量仍不能足以维持人体需要的一种病理状态，出现以肺循环和（或）体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征的一种临床综合征。充血性心力衰竭是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病患者几乎不可避免的结局，也是心血管病死亡的主要原因。全世界每年约有100万人因心力衰竭住院，患者的平均存活时间男性为1．7年，女性为3．2年。5年存活率男性为25%，女性38%。在中国，引起充血性心力衰竭的病因仍以瓣膜疾病居首位，其次为高血压和冠心病；扩张型心肌病近年来有上升趋势。在美国则以高血压和冠心病为主要原因。
【病史】
1．急性左心衰竭 常见于重症急性心肌梗死、高血压心脏病、重度二尖瓣狭窄、急性肾小球肾炎等；少数可见于急性乳头肌功能不全，输液过快或过量，急性心脏压塞，左心房黏液瘤突然嵌顿二尖瓣以及严重的室性心律失常。
2．慢性左心衰竭 常见病因为冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎等；较少见的为甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、贫血、脚气病、动静脉瘘等。右心衰竭多见于急、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病伴肺动脉高压者、弥漫性心肌疾病等，或继发于左心衰竭。
3．常见诱因 如感染、过度劳累、血压增高、心律失常、水和电解质代谢紊乱，洋地黄过量或不足等。
【临床表现】
根据患者症状、体征及实验室检查区分左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，两者也可同时存在。并应判断患者心力衰竭为收缩功能障碍所致还是舒张功能障碍所致。
1．左心衰竭 主要为肺静脉回流受阻引起肺淤血所致，根据病情急缓而分为急性左心衰竭和慢性左心衰竭。
（1）症状
①各种程度的呼吸困难。劳累及休息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、急性肺水肿。
②咳嗽、咯血，咳白色或粉红色浆液性泡沫状痰。
③缺氧而致发绀。
④二尖瓣狭窄患者，左肺动脉扩张压迫左喉返神经时有声音嘶哑。
（2）体征
①心脏检查：左心增大（二尖瓣狭窄时，左心房增大）、心动过速、舒张期奔马律。可闻及心尖区收缩期或舒张期杂音以及肺动脉瓣区第2音亢进。
②肺部检查：肺底部湿啰音，分布部位可随体位变化而变化，有时伴哮鸣音。肺水肿时可听到广泛性粗糙湿啰音。
③急性肺水肿症状：突然发生严重呼吸困难、端坐呼吸。以间质性肺水肿为主者咳嗽但无泡沫痰；发展为肺泡性肺水肿时咳嗽频繁，咳粉红色泡沫样痰。患者烦躁不安。以间质性肺水肿为主时两肺可闻及哮鸣音伴细湿啰音；肺泡肺水肿时两肺布满大、中水泡音，伴哮鸣音。心率增快、心尖区可闻及奔马律；皮肤湿冷、口唇发绀。严重者意识模糊，甚至昏迷。舒张压常升高，重症者血压下降，甚至休克。
2．右心衰竭 主要为体静脉回流受阻，引起脏器淤血及缺氧所致。
（1）症状：①尿量减少。②右季肋部不适、胀痛（由于肝淤血所致）。③食欲缺乏、恶心、呕吐（由于胃肠道淤血所致）。
（2）体征
①心脏扩大，心前区心脏搏动弥散，心动过速，三尖瓣区有收缩期杂音及舒张期奔马律。
②因静脉淤血引起颈静脉怒张，肝大、压痛，肝颈静脉反流征阳性；严重肝淤血及缺氧时可出现黄疸。
③水肿：多见于身体下垂部位，严重者呈全身水肿、胸腔积液、腹腔积液。
④发绀：左心衰竭者气喘多较发绀明显；而右心衰竭者发绀多较气喘明显。
3．全心衰竭 为左、右心衰竭临床表现的综合。此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭的症状明显，而左心衰竭肺淤血的临床表现反可因右心衰竭的发生而减轻。
【辅助检查】
（1）X线检查：慢性左心衰竭见心影增大，肺淤血征，叶间裂增粗等。右心衰竭可见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯右心衰竭（肺动脉高压），则肺野较清晰。急性左心衰竭则显示全肺血管模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，如云雾状，其间有小斑片阴影散布，肺尖及周缘肺野相对清晰。
（2）循环时间测定：臂舌时间正常值为9～16s，左心衰竭时可达20～30s。臂肺时间正常值为4～8s，右心衰竭时可达8s以上。
（3）心电图检查：可发现心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死等基础心脏病史。V1导联P波终末向量（PTFVL）＜0．03mm/s，提示早期心力衰竭存在。
（4）超声心动图检查：左心室收缩功能不全可见左室收缩末期内径、舒张末期内径增大，左心室射血分数、短轴缩短率（FS）下降。左心室舒张功能不全可见二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（EF斜率）降低，快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度（E/A）比值常＜1。并可检出基础病变。
（5）静脉压测定：右心衰竭时静脉压升高。
（6）创伤性血流动力学检查：肺毛细血管楔压正常值为0．8～1．6kPa （6～12mmHg），超过2．4kPa（18mmHg）表示已有心力衰竭；2．8～3．3kPa （21～25mmHg）示轻、中度肺充血；3．4～4．0kPa（26～30mmHg）示中度至重度肺充血；4．0kPa（30mmHg）以上常发生肺水肿。心指数可反映左心排血功能，正常值为2．6～4．0L/（min·m2），当心指数＜2．2L/（min·m2）时，即出现低心排血量症状。
【心功能判定】
对慢性心力衰竭患者的心功能判定，传统应用美国纽约心脏病协会（NYHA）的分级法。主要以日常活动时是否出现呼吸困难和无力作为分级依据。Ⅰ级：日常活动时无任何症状；Ⅱ级：日常活动时出现呼吸困难和无力；Ⅲ级：轻度日常活动时即出现呼吸困难和无力；Ⅳ级：休息时也有呼吸困难和无力。
急性左心衰竭（如急性心肌梗死时）目前较通用的是Killip分级法：根据有无第3心音和肺部啰音分为4级。Ⅰ级：无第3心音，亦无肺部啰音；Ⅱ级：有第3心音或肺部啰音，但啰音不超过50%肺野；Ⅲ级：肺部啰音超过50%肺野或有肺水肿；Ⅳ级：肺水肿合并心源性休克。
【鉴别诊断】
1．左心衰竭需与其他疾病所致的呼吸困难相鉴别
（1）慢性支气管炎并肺气肿：患者一般病程较长，气急呈进行性加重，而无夜间阵发性发作的特点。有典型的肺气肿体征。虽可有右心室增大，但无左心室增大及病理性杂音。X线检查有肺气肿征象及肺纹理粗乱等。
（2）支气管哮喘：可有家族史或个人过敏史，多从青少年起病，长期反复发作，病程长。体检双肺满布哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，可有肺气肿体征；无心脏病体征。
（3）支气管肺癌：癌肿患者的病史多较短，气急无明显的发作性，哮鸣音多局限于某一部位，呼吸时较明显。无心脏病的病史和体征。X线、CT可发现肺部癌肿征象。
2．右心衰竭需与以下疾病鉴别
（1）肾源性水肿：肾源性水肿发生迅速，从眼睑、颜面开始而遍及全身，有的开始即可有全身水肿。水肿性质软而易移动，伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、管型尿等改变。
（2）门脉性肝硬化：虽有腹腔积液、水肿，但无心脏病史，无心脏病体征，肺内无湿啰音，无颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性。可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾大，外周水肿不如心脏病显著，肝功能多有明显改变。
（3）心包积液或缩窄性心包炎：临床表现与右心衰竭相似，有静脉压增高、颈静脉怒张、肝大、水肿和腹腔积液等表现。但既往无心脏病史，心脏搏动弱，心音遥远。心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，心尖搏动在心浊音界之内侧，心影随体位改变而改变，站立或坐位时心影呈烧瓶状，卧位时心底部增宽，并有奇脉，静脉压显著升高。胸部X线透视时，肺野清晰，无淤血现象。心电图示肢导低电压及ST－T改变。超声心动图可显示心包积液的液性暗区。如为缩窄性心包炎，X线摄片可见蛋壳样钙化影。
（4）腔静脉综合征：当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，可使血流回流受阻，出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝大等表现，与右心衰竭相似。但患者心界不大，心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状与体征。
【治疗】
心力衰竭的治疗原则：①去除病因，包括基本病因和诱发因素两方面；②减轻心脏负荷；③增强心肌收缩力，改善心脏功能。
1．收缩功能不全所致心力衰竭的药物治疗
（1）强心苷：一般可用地高辛0．25mg，2/d，2～4d后改为1/d。老年人、心脏扩大明显者或低钾者应减量。剂量应个体化，以免中毒。急症时可使用毛花苷C（西地兰）0．4mg静脉注射，或用毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）0．25mg静脉注射。以后可口服地高辛，每日0．125～0．25mg维持。注意检测血药浓度。
（2）利尿药：呋塞米（速尿）20～40mg，1～2/d口服；必要时可增至80～160mg/d，分4～6次口服；也可20～40mg静脉注射。氢氯噻嗪（双氢克尿塞）50～100mg/d，分2次口服。应注意补充钾盐。保钾利尿药氨苯蝶啶50～100mg，3/d；或螺内酯（安体舒通）20～40mg，3/d，可与氢氯噻嗪配合使用。注意补充钾盐。
（3）血管扩张药：硝酸异山梨酯（消心痛）以扩张静脉为主，10mg舌下含服或口服，每4～6h1次。硝苯地平（硝苯吡啶）以扩张小动脉为主，10mg含服或口服，3～4/d。快速作用则可用硝普钠5～150μg/min静滴。
（4）其他儿茶酚胺类药：如多巴胺0．5～5．0μg/（kg·min），多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min）静脉滴注。胰高血糖素2．5～10mg/h静脉滴注。亦可应用血管紧张素转换酶抑制药卡托普利25mg，3/d；依那普利10mg，2/d，或者选用小剂量β受体阻滞药。
2．舒张功能不全性心力衰竭的药物治疗
（1）β受体阻滞药：普萘洛尔40～80mg/d，分次服；美托洛尔100mg/d，分次服；阿替洛尔25～50mg/d，分次服。
（2）钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）10～20mg，3～4/d，口服或舌下含服；尼卡地平40～160mg/d，分次服；缓释维拉帕米120～240mg，1/d；合心爽30mg，3/d。
3．急性肺水肿的治疗
（1）体位：取坐位，两腿下垂。
（2）给氧：使氧气通过20%～30%乙醇后再吸入。
（3）扩张冠状动脉：舌下含服硝酸甘油0．5mg或硝酸异山梨酯5mg。
（4）止痛：皮下注射或肌内注射吗啡10mg，对伴有支气管痉挛而不能用吗啡者，可用哌替啶50mg，肌内注射。对肺水肿晚期、昏迷、休克、严重肺部疾患和呼吸抑制者禁用。
（5）强心苷：用毛花苷C 0．4mg或毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）0．25mg，静脉注射。半小时后可重复给药。对二尖瓣狭窄患者，除伴心室率快的心房纤颤者外，疗效不理想。
（6）利尿药：呋塞米40～80mg或依他尼酸50～100mg或布美他尼0．5～1mg，静脉注射。
（7）血管扩张药：可用硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明静脉滴注或定量泵入。
（8）其他辅助措施
①四肢止血带轮流结扎，以止血带结扎三肢体，每5min换一肢体，平均每肢体结扎15min，放松5min。结扎压力不能过大，以防止阻碍动脉血流。
②纠正代谢性酸中毒。
4．防治注意事项
（1）去除病因：如甲状腺功能亢进、高血压、风湿热、亚急性感染性心内膜炎等。心瓣膜病和先天性心血管病，应在心力衰竭控制后争取手术治疗；室壁瘤亦应予以切除。必要时可考虑急症手术治疗。
（2）防治诱因：诱因中以呼吸道感染最常见，肺源性心脏病尤需注意防治感染。应防治风湿活动，避免劳累，控制心律失常，避免应用抑制心肌收缩力的药物。生育年龄的心脏病女患者，应做好计划生育；有心力衰竭者，须节制生育。此外，还需注意治疗贫血等。
（3）休息
①重度心力衰竭患者应卧床休息。采取患者最感舒适的体位，以半卧位为宜，严重者可两腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负担及肺淤血；同时，应鼓励患者做小腿轻度主动活动或摆动活动，防止下肢静脉血栓形成及导致肺栓塞。
②有风湿活动的心力衰竭患者，必须在风湿活动控制后才能起床。
③轻度心力衰竭及恢复期患者，仅需限制其活动量（包括体力与脑力劳动）。长期卧床可引起精神忧郁、便秘、消化不良、肌肉萎缩、骨质疏松，甚至下肢静脉血栓形成等。
④对烦躁不安的患者可加用小剂量地西泮（安定）、氯氮（利眠宁）或甲丙氨酯（安宁）等镇静药。严重心力衰竭者应慎用镇静药，肺心病患者不宜应用。
（4）限制钠盐摄入：目前由于强力排钠利尿药的应用，钠盐限制可不必过严，这样既有利于患者食欲，又可减少低钠的发生。雌激素可使心力衰竭患者产生水钠潴留与肝淤血，故心力衰竭妇女不宜使用避孕药。保泰松亦有同样作用。
（5）饮食心力衰竭的治疗：尤其在开始阶段，应进食易消化的清淡食品，以流质或半流质为好。每日要少食多餐，对夜间有阵发性呼吸困难者，可将晚餐提前，对营养缺乏者应给予高蛋白、高维生素饮食。在心力衰竭治疗开始阶段，一般均应限制热量摄入，以减轻心脏的负荷。
（6）防治洋地黄中毒：在应用药物治疗过程中，应密切注意药物的不良反应，尤其是洋地黄类强心药的应用。以下症状的出现提示洋地黄中毒：①胃肠道反应：食欲减退最早出现，继以恶心、呕吐，甚至腹痛、腹泻。②神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视物模糊、黄视或绿视等。③心脏毒性：出现各种类型的心律失常和心肌收缩力受抑。具有诊断价值的洋地黄中毒所致的特征性心律失常为多源性室性期前收缩呈二联律，尤其发生在房颤基础上；双向性室性期前收缩及室性心动过速；房性心动过速伴2∶1房室传导阻滞；房颤伴第三度房室传导阻滞与房室交界性心律；房颤伴加速的交界区自主心律，呈房室干扰性分离，尤其伴有文氏型传导阻滞。
毒性反应一旦出现应立即停用洋地黄，并同时暂停利尿药和能导致钾盐丢失的药物，及时就医。快速型心律失常可用利多卡因和苯妥英钠治疗，缓慢型心律失常可用阿托品治疗，严重者可安装临时人工起搏器，同时还应补充钾盐和镁盐。此外，应用血管扩张药要严格掌握适应证，尤其在静脉给药过程中避免过多过快，以防低血压、低心排血量等严重并发症的出现。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
