结核性心包炎临床表现

急性心包炎（acute pericarditis）是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎。

【病史】

急性心包炎几乎均为继发性，部分病因不明。其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。国外资料表明，非特异性心包炎为成人心包炎的主要类型，国内报告则以结核性居多，其次为非特异性心包炎，随着抗生素和化学药物治疗的进展，结核性、化脓性和风湿性心包炎的发病率有所降低。临床上发病率男女之比为3∶1。

【临床表现】

1．症状　心前区疼痛，吸气和咳嗽时加重；呼吸困难，严重者有端坐呼吸、呼吸浅快伴发绀；发热与心前区疼痛同时出现。

2．纤维蛋白性心包炎体征　心包摩擦音是心包炎特异性征象，是一种搔刮样、粗糙的高频音，以胸骨左缘第3、4肋间最明显。

3．渗出性心包炎体征　心浊音界向两侧增大，心尖冲动弱，心音遥远，严重者颈静脉怒张、肝大、下肢水肿及腹腔积液等。

4．心脏压塞表现

（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。

（2）收缩压下降，舒张压不变，脉压差减少。

（3）奇脉：表现为吸气时收缩压下降10mmHg以上、脉搏减弱或消失。

（4）大量心包液渗出体征：血压下降或休克、颈静脉怒张、心浊音界明显扩大而心音遥远等。

【辅助检查】

（1）X线检查：心包渗出液＞250ml时，可见心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失。

（2）心电图：12个导联ST段抬高，呈弓背向下，数日后ST段回到基线，出现T波平坦或倒置，QRS波呈低电压，可有电交替。

（3）超声心动图：可见心包积液的液性暗区。

（4）心包穿刺：可解除心脏压塞症状，心包液可做常规、生化、细菌培养及找肿瘤细胞，以明确病因。

（5）其他：放射性核素、CT及磁共振成像可协助诊断。

【病因类型】

（1）结核性心包炎：由纵隔淋巴结核、肺胸膜结核直接蔓延而来，有发热、乏力和心包积液（中等或大量），呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断、及时抗结核治疗可防止发生缩窄性心包炎，因此甚为重要。

（2）急性特异性心包炎：病因不明，与病毒感染可能有关。起病多急骤，可闻及心包摩擦音，皮质类固醇可控制症状。

（3）化脓性心包炎：原发感染多为肺炎、脓胸、纵隔炎及败血症。心包渗液为脓性。临床征象有高热、毒血症。心包穿刺抽脓，积极应用抗生素，心包切开引流可使预后大为改善。

（4）风湿性心包炎：常有风湿热表现，为全心肌炎的一部分。

【鉴别诊断】

急性心包炎需与急性心肌梗死进行鉴别。急性心肌梗死多发生于老年人，有冠心病史、糖尿病、高血压等病史，以胸骨后压榨性疼痛为主要表现，伴濒死感；心电图检查有坏死性Q波、ST段抬高，T波倒置等表现，血清心肌酶学检查异常。

【治疗】

急性心包炎应针对病因进行治疗，对有急性压塞症状者，应施行心包穿刺术，抽出液体以解除压迫。

1．结核性心包炎

（1）长期使用抗结核药物：链霉素加异烟肼或对氨水杨酸。疗程应延长至活动征象消失后3～6个月；也可考虑使用利福平。

（2）急性期，如渗液量大，情况严重，可用小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼松5mg，3～4/d，口服，共用2～3周。

2．非特异性心包炎　可选用肾上腺皮质激素。无继发感染时，不必使用抗生素。

3．化脓性心包炎　针对病原菌给予大量抗生素；并行心包穿刺排脓及心包切开引流。

4．风湿性心包炎　抗风湿治疗。

5．防治注意事项

（1）要卧床休息，气急时取端坐位。

（2）急性期给予流质饮食，有水肿者需低盐饮食。

（3）疼痛明显者给予水杨酸盐、吲哚美辛、磷酸可待因等。必要时可用哌替啶或吗啡。

（4）输液过程避免速度过快，以免诱发急性肺水肿。